El Escitalopram en el Trastorno de Ansiedad Social

• AUTOR : Baldwin D, Asakura S, Larsen K y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Efficacy of Escitalopram in the Treatment of Social Anxiety Disorder: A Meta-Analysis versus Placebo
• CITA : European Neuropsychopharmacology 26(6):1062-1069, Jun 2016
• MICRO : Los resultados del presente metanálisis de tres estudios clínicos aleatorizados y controlados con placebo sugieren que el escitalopram es eficaz y seguro para el tratamiento del trastorno de ansiedad social.

Introducción

La prevalencia anual estimada del trastorno de ansiedad social (TAS), una enfermedad por lo general crónica, es de 1.1% a 4.4%; es estima que el 12.1% de las personas presentan TAS en algún momento de sus vidas. Clásicamente, los síntomas aparecen en la adolescencia y se asocian con compromiso funcional significativo laboral, académico y social. El TAS incluye el temor por la interacción social, el temor asociado con la observación y el temor para hablar frente al público. Debido a la naturaleza crónica de la enfermedad y los índices bajos de remisión espontánea se recomienda el inicio temprano del tratamiento.

Entre los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), el escitalopram es la droga más selectiva. El fármaco, utilizado en el TAS, se ha asociado con un cociente riesgo-beneficio favorable.

En el presente estudio de eficacia se analizaron los datos de tres trabajos aleatorizados, a doble ciego, y controlados con placebo, realizados con pacientes con TAS. Se recuerda que el metanálisis representa un método confiable para estimar el efecto de un determinado fármaco, a partir de la información proporcionada por estudios individuales, siempre y cuando estos sean de diseño similar y sean semejantes, en términos de las escalas de valoración aplicadas, la duración y los criterios para la selección de los enfermos. Para el presente estudio se identificaron todos los trabajos, publicados o no, aleatorizados y controlados con placebo en pacientes con TAS tratados con escitalopram.

Los artículos, escritos en cualquier idioma y publicados hasta 2015, se identificaron mediante una búsqueda en Medline, Embase y la Cochrane Collaboration. Los trabajos no publicados se detectaron a partir de la base de datos del Controlled Trials y el National Institute of Healt’s Computer Retrival of Information on Scientific Projects (CRISP).

En los tres estudios encontrados, todos ellos publicados (Lader y colaboradores, Kasper y colegas y Asakura y su equipo), los pacientes fueron aleatoriamente asignados al tratamiento con escitalopram en dosis fijas o flexibles de 5 a 20 mg por día durante 12 semanas (Kasper y col. y Asakura y col.s) o 24 semanas (Lader y col.). Los enfermos reclutados, de 18 años o más, reunían los criterios de TAS generalizada según el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). Fue requisito que presentaran un puntaje de la Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS) de 70 puntos o más (Lader y col. y Kasper y col.) o de 60 puntos como mínimo en la versión japonesa de la escala LSAS (LSAS-J), y 4 puntos o más en la Clinical Global Impression-Severity (CGI-S, en los estudios de Kasper y de Asakura). Se excluyeron los enfermos que presentaron, en condiciones basales, 18 puntos o más en la Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MADRS) para el estudio de Lader y colaboradores, puntaje > 19 en el estudio de Kasper y su grupo y de 15 o más alto en el trabajo de Asakura y colegas. También se excluyeron los pacientes con enfermedades concomitantes, antecedentes recientes de consumo de alcohol o adicción a drogas y hallazgos anormales en el examen físico, el electrocardiograma o las pruebas de laboratorio; tampoco se incluyeron los enfermos con antecedente de hipersensibilidad al citalopram o escitalopram y los pacientes con otros trastornos psiquiátricos (manía, trastorno bipolar, esquizofrenia u otra enfermedad psicótica), entre otros criterios de exclusión.

En los tres estudios, el criterio principal de valoración fue la modificación en la LSAS; para el presente metanálisis, el criterio principal de valoración fue la diferencia estimada, respecto del placebo, en el puntaje total de la LSAS en la semana 12 de terapia. La diferencia estimada para el puntaje de la CGI-S en la semana 12 y el índice de respuesta al tratamiento (CGI-S ≤ 2) fueron criterios secundarios de valoración.

La heterogeneidad entre los estudios se determinó con la prueba de chi al cuadrado; según los valores se aplicaron modelos de efectos fijos o aleatorios. Los análisis se realizaron en la población con intención de tratamiento modificada (full analysis set [FAS]), con el método de arrastre a partir de la última observación (last observation carried forward [LOCF]).

Para todas las variables de eficacia, las estimaciones puntuales se expresan con intervalos de confianza del 95% (IC 95%); se calculó el número necesario para tratar (NNT). Para el riesgo alfa, se consideró un valor de 5%. Se describen la disponibilidad, la seguridad y la tolerabilidad para cada estudio.

Resultados

En total, 1615 enfermos fueron asignados a los grupos activo o placebo (1076 y 539, respectivamente); en el análisis de eficacia en la población con intención de tratamiento (PIT) se evaluaron 1598 enfermos (98.9%; 1061 en el grupo de escitalopram y 537 en el grupo placebo). El 44.8% y 55.2% de los pacientes fueron de sexo masculino y femenino, respectivamente. La edad promedio de los enfermos fue de 36 años y la edad de inicio del TAS fue de 18 años; la enfermedad tenía una duración promedio de 18 años. Los puntajes promedio basales de la LSAS y la CGI-S fueron de 95.1 y 4.8 puntos, en ese orden (las puntuaciones reflejan enfermedad grave); el puntaje promedio en la MADRS fue de 6.1 (síntomas depresivos leves). Los puntajes basales no difirieron según los grupos de tratamiento.

Eficacia al final de las 12 semanas de tratamiento a doble ciego

La diferencia global para el efecto del tratamiento estuvo a favor del escitalopram, en todas las dosis, respecto del placebo, con una diferencia estimada (DE) en la LSAS de -9.2 puntos (IC 95%: -14.4 a -4.0; p < 0.01) para el escitalopram en dosis de 5 mg por día; de -4.6 puntos (IC 95%: -8.1 a -1.0, p < 0.01) para el escitalopram en dosis de 10 mg diarios; de -10.1 puntos (IC 95%: -13.7 a -6.5; p < 0.01) para el escitalopram en dosis de 20 mg, y de -7.29 puntos (IC 95%: -12.3 a -2.2, p < 0.01) para el tratamiento con 10 a 20 mg diarios de escitalopram. Para la CGI-S, las DE fueron de -0.55 puntos (IC 95%: -0.79 a-0.31, p < 0.01); -0.26 puntos (IC 95%: -0.42 a -0.10, p < 0.01); -0.48 puntos (IC 95%: -0.64 a -0.31, p < 0.01), y -0.29 puntos (IC 95%: -0.51 a -0.07, p < 0.05), en el mismo orden.

Eficacia al final de las 24 semanas de tratamiento

En el estudio de Lader y colaboradores, los pacientes permanecieron con tratamiento a doble ciego durante ese período; las DE en la LSAS fueron de -10.5 puntos (IC 95%: -16.3 a -4.7, p < 0.001, para el escitalopram en dosis de 5 mg/día); -7.45 puntos (IC 95%: -13.3 a -1.5; p < 0.05, para el escitalopram, 10 mg/día), y -15.1 puntos (IC 95%: -20.9 a -9.2; p < 0.001, para el escitalopram en dosis de 20 mg/día). Para la CGI-S, los valores fueron de -0.42 puntos (IC 95%: -0.71 a -0.14; p < 0.01); -0.47 puntos (IC 95% -0.76 a -0.17; p < 0.01), y -0.88 puntos (IC 95%: -1.17 a -0.60; p < 0.001), respectivamente.

Índice de respuesta al tratamiento (CGI-S ≤ 2) en la semana 12

La diferencia con el placebo fue significativa, de 10.2% a 20.8%, para todas las dosis de escitalopram en cada uno de los tres estudios. El NNT estuvo entre 5 y 10 en los estudios individuales; en el metanálisis fue de 6 para el escitalopram en dosis de 5 mg diarios, 9 para el escitalopram en dosis de 10 mg por día, y 6 para el escitalopram, en dosis de 20 mg diarios.

Índices de interrupción prematura del protocolo

El índice total de abandono del tratamiento fue de 17.3% para todas las dosis de escitalopram, en comparación con 17.1% para el placebo. Los índices de interrupción del estudio fueron de 17.4% (escitalopram, 5 mg), respecto de 23.5% en el grupo placebo; 16.2% en el grupo de 10 mg, respecto de 16.6% en el grupo placebo, y 16.8%, en comparación con 16.6% (20 mg respecto de placebo).

Los índices de interrupción por efectos adversos fueron del 8.1% en los grupos de escitalopram, respecto de 4.6% en el grupo placebo; los índices de interrupción por efectos adversos fueron de 4.8% en comparación con 6% (5 mg de escitalopram y placebo, en ese orden), 7.9% y 4.7% (10 mg y placebo, respectivamente), y 9.4%, respecto de 4.7% (20 mg de escitalopram, en comparación con placebo).

En el estudio de dosis flexible (Kasper y col.), el índice global de interrupción de la terapia fue de 19.9% respecto de 18.1% (10 a 20 mg respecto de placebo), en tanto que el índice de abandono del estudio por efectos adversos fue de 8.8%, en comparación con 4.5% (10 a 20 mg, respecto de placebo).

Discusión

En el presente metanálisis se evaluaron pacientes con TAS, reclutados en Europa, Norteamérica o Japón en tres estudios clínicos aleatorizados y a doble ciego. Se confirmó la superioridad del escitalopram, respecto del placebo, a juzgar por los cambios en la LSAS y la CGI, y los índices de respuesta.

En un estudio previo se propuso que los cambios en las puntuaciones de la LSAS de 20% a 30% serían clínicamente significativos. En el presente trabajo se observó una reducción desde los valores basales, de 41%, 33%, y 38.6% en los enfermos tratados con escitalopram, en dosis de 5 mg, 10 mg y 20 mg, respectivamente, en comparación con sólo 27.8% en el grupo placebo. Las diferencias estimadas para el escitalopram, de 4 a 10 puntos, fueron estadísticamente significativas para las tres dosis.

Los índices de respuesta estuvieron entre 37.8% y 41.2% en los grupos placebo (n = 537), y entre 48% y 62% en los enfermos tratados con escitalopram (n = 1061), según la dosis. La diferencia entre los grupos, superior al 16%, se consideró clínicamente relevante en trabajos previos realizados con sujetos con depresión mayor, tratados con antidepresivos.

La selección de la terapia farmacológica debe basarse en la eficacia y los posibles efectos adversos, contraindicaciones e interacciones. En el presente metanálisis, los índices de interrupción prematura de los estudios fueron similares en los grupos activos y control; la frecuencia de abandono del protocolo por efectos adversos estuvo entre 4.8% y 9.4% para todas las dosis de escitalopram, en comparación con 4.5% a 6% en los grupos placebo.

El número escaso de estudios incluidos en el metanálisis y el hecho de que los tres trabajos analizados fueron financiados por la industria farmacéutica fueron limitaciones importantes para tener en cuenta. Además, los pacientes con otros trastornos psiquiátricos, por ejemplo depresión, fueron excluidos, y casi todos los enfermos eran caucásicos o japoneses, de modo que los resultados podrían no ser aplicables a otros grupos étnicos.

En conclusión, los resultados del presente metanálisis con escitalopram en dosis de 5, 10 y 20 mg por día, confirman la eficacia de la droga en el TAS, respecto del placebo, según la valoración de la LSAS y la CGI-S. El tratamiento se toleró bien.

Ref : PSIQ, NOVOHUMORAP.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría