El Esomeprazol en los Ancianos Consumidores de Antiinflamatorios no Esteroides

• AUTOR:Blandizzi C, Tuccori M, Del Tacca M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL:Clinical Efficacy of Esomeprazole in the Prevention and Healing of Gastrointestinal Toxicity Associated with NSAIDs in Elderly Patients
• CITA: Drugs & Aging 25(3):197-208, 2008

 

Introducción

Los aintiinflamatorios no esteroides (AINE) se encuentran entre los medicamentos más prescritos por su probada eficacia para el tratamiento del dolor, la fiebre, la inflamación y los trastornos reumáticos. Su utilización se incrementa con la edad, de modo que un 70% de la población de EE.UU. mayor de 65 años los recibe semanalmente. Los pacientes ancianos suelen tomar aspirina en bajas dosis para la profilaxis antitrombótica y AINE contra los trastornos reumáticos. Sin embargo, estos últimos provocan efectos adversos gastrointestinales cuya gravedad varía desde síntomas dispépticos y erosiones hasta úlceras pépticas (UP) que pueden complicarse con hemorragia o perforación.

Se han identificado diversos factores que se asocian con un mayor riesgo de toxicidad ocasionada por estos fármacos, como: edad mayor de 60 años; antecedentes de UP o de hemorragia digestiva alta; uso prolongado o de dosis elevadas; utilización concomitante de corticoides o anticoagulantes; y ocurrencia simultánea de enfermedad cardiovascular, renal, hepática o diabetes.

Los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX 2) son antiinflamatorios con toxicidad gastrointestinal reducida en comparación con los AINE clásicos. Sin embargo, la aparición de UP y sus complicaciones no ha sido totalmente eliminada con el uso de estos fármacos; más aún, han sido implicados en la aparición de efectos adversos cardiovasculares.

Hasta el 40% de los consumidores de AINE refieren dispepsia, dolor abdominal o pirosis. Estos síntomas pueden afectar su calidad de vida hasta el punto de requerir una reducción de la dosis o la suspensión del fármaco, circunstancia no siempre posible teniendo en cuenta la gravedad de las enfermedades subyacentes. Por tal motivo, es necesario un control eficaz de los síntomas digestivos asociados con los AINE a fin de evitar su suspensión. Una modalidad útil para ello es la terapia profiláctica con inhibidores de la bomba de protones (IBP).

El esomeprazol, un IBP eficaz para el tratamiento de las enfermedades asociadas con el ácido gástrico, se caracteriza por su capacidad de inhibir la CYP2C19, una isoforma del citocromo P450. Así, disminuye su propio metabolismo hepático, con lo que se incrementa su biodisponibilidad sistémica. Esto redunda en una mayor inhibición de la secreción ácida gástrica. En esta reseña se analizan los efectos adversos gastrointestinales de los AINE y la acción del esomeprazol en su prevención y curación.

Efectos de los AINE sobre los mecanismos de defensa gastrointestinal y la curación de las úlceras

La toxicidad por AINE suele manifestarse por erosiones en la mucosa gastroduodenal que pueden complicarse con hemorragia y anemia. El daño puede comprometer también el intestino delgado y el colon. La patogenia de la lesión depende en parte de la inhibición de la COX , una enzima necesaria para la síntesis de prostaglandinas (PG). Esto determina la supresión de las funciones protectoras mediadas por las PG. La producción de PG por el endotelio es importante para inhibir la adherencia de los neutrófilos. Al inhibir los AINE la síntesis de PG, los neutrófilos circulantes se adhieren al endotelio y entorpecen el flujo sanguíneo, con la consiguiente isquemia tisular. A su vez, los neutrófilos liberan enzimas proteolíticas y leucotrienos que estimulan la producción de especies reactivas de oxígeno; éstos destruyen la matriz intersticial y provocan una necrosis tisular grave, en especial en presencia de un pH luminal bajo.

Los AINE causan también daño tópico en la mucosa gástrica. En un medio ácido, penetran la membrana celular y se acumulan en el interior de las células epiteliales, donde desacoplan la fosforilación oxidativa mitocondrial con producción de radicales libres.

Papel de la secreción ácida en el daño inducido por AINE

La secreción ácida contribuye a la cronicidad y al sangrado de las lesiones gastrointestinales, por la interferencia que producen en los procesos de restitución. El ácido interfiere con la hemostasia, limita la agregación plaquetaria e inactiva varios factores de crecimiento. Se ha demostrado en animales de laboratorio que el mantenimiento del pH gástrico por encima de 6 estabiliza el coágulo en el fondo de la úlcera.

Secreción ácida gástrica en los ancianos

Si bien la secreción ácida gástrica no disminuye con la edad, del 50% al 70% de los ancianos están infectados por Helicobacter pylori. Esta bacteria podría generar una reducción de la acidez gástrica como resultado de la gastritis atrófica que induce.

Mecanismos de la protección gastrointestinal por los IBP

La protección de la mucosa gástrica por los IBP depende principalmente de la inhibición de la secreción ácida mediante el bloqueo de la bomba de protones de H⁺/K⁺/ATPasa que se encuentra en las células parietales gástricas. Algunos datos sugieren que los IBP podrían actuar por mecanismos independientes del ácido, al afectar en forma directa e indirecta los procesos inflamatorios y oxidativos involucrados en la lesión gastrointestinal inducida por los AINE. Los neutrófilos activados producen radicales libres mediante una bomba de H⁺/K⁺/ATPasa que acidifica los fagolisosomas, que puede ser bloqueada por los IBP.

Mecanismos propuestos para la curación de las úlceras por los IBP

Los datos preclínicos y clínicos dan cuenta de la eficacia de los IBP para conseguir la curación de las úlceras. En estudios realizados con animales el omeprazol revirtió en forma completa las alteraciones inducidas por la indometacina.

El efecto curativo de los IBP dependería de la acentuada inhibición de la secreción ácida, lo que a su vez determinaría un incremento de los niveles plasmáticos de gastrina, hormona que estimula la proliferación celular de la mucosa. Sin embargo, tal efecto curativo no fue modificado por antagonistas de los receptores de gastrina, lo que descartaría el papel de dicha hormona en la cicatrización.

Efectos del esomeprazol en los pacientes tratados con AINE

Varios estudios clínicos han demostrado la eficacia del esomeprazol para la prevención de las lesiones gastrointestinales inducidas por AINE en comparación con la ranitidina y el placebo; aunque ninguno se llevó a cabo específicamente en los ancianos. En dos trabajos multicéntricos aleatorizados, a doble ciego y controlados con placebo, PLUTO (Prevention of Latent Ulceration Treatment Options) y VENUS (Verification of Esomeprazole for NSAID Ulcers and Symptoms), se evaluaron 978 pacientes que recibían diariamente AINE y 400 medicados con inhibidores selectivos de la COX 2 a los que se indicó simultáneamente esomeprazol en dosis de 20 mg/día o 40 mg/día o placebo durante 6 meses. Entre los tratados con inhibidores de la COX 2, se observó la aparición de UP en el 16.5% de los que recibieron placebo, en comparación con el 0.9% de los que recibieron 20 mg/día de esomeprazol y el 4.1% de los tratados con 40 mg/día. En cambio, en los enfermos medicados con AINE, en un 17.1% de los que recibieron placebo aparecieron UP, en comparación con el 6.8 % en el grupo tratado con 20 mg/día de esomeprazol y el 4.8% en los que recibieron 40 mg/día.

Otro estudio prospectivo, aleatorizado y a doble ciego llevado a cabo por Chan y colaboradores demostró que el tratamiento profiláctico con esomeprazol en pacientes de alto riesgo gastrointestinal tratados con celecoxib evitó la aparición de UP (0%); comparativamente, 9% de los integrantes del grupo de control que recibieron celecoxib más placebo padecieron UP en un período de seguimiento de 13 meses.

En relación con el riesgo de hemorragia digestiva inducido por los tratamientos de profilaxis antitrombótica, los autores hacen alusión a dos estudios prospectivos, aleatorizados y a doble ciego en los que se evaluó la eficacia para evitar la hemorragia en pacientes con antecedentes de hemorragia por UP. Se indicó a un grupo profilaxis antitrombótica con aspirina más esomeprazol y se lo comparó con enfermos que recibieron clopidogrel. La incidencia acumulada de recidiva de la hemorragia fue de 8.6% en los tratados con clopidogrel frente a 0.7% en los que recibieron terapia combinada.

En un estudio multicéntrico, Goldstein y colaboradores observaron que el esomeprazol tiene una mayor actividad antisecretora que el lansoprazol y el pantoprazol en pacientes consumidores de AINE o de inhibidores de la COX 2. En las pHmetrías de 24 horas comprobaron que el esomeprazol mantuvo el pH por encima de 4 durante 74.2% del tiempo frente a 66.5% con lansoprazol y 60.8% con pantoprazol.

Los autores aseguran que el esomeprazol es bien tolerado con las 2 dosis indicadas. Los efectos adversos más comunes son cefalea, diarrea, dolor abdominal, náuseas, flatulencia, infecciones del tracto respiratorio y gastritis.

Se han observado interacciones del esomeprazol con diazepam, fenitoína, warfarina y cisaprida, pero fueron de escasa significación clínica.

En conclusión, los autores opinan que el esomeprazol es eficaz y seguro para evitar y curar las lesiones gastrointestinales inducidas por los AINE en los pacientes de edad avanzada. Ese efecto beneficioso se debe especialmente a una mayor inhibición de la secreción ácida respecto de la observada con otros IBP.

Especialidad: Bibliografía