El Esomeprazol Parece ser el Inhibidor de la Bomba de Protones más Adecuado para ser Incluido en el Formulario Farmacéutico de un Hospital

• AUTOR: Nissen SW, Olsen KM
• TITULO ORIGINAL:Selection of Proton Pump Inhibitors for Formulary Inclusion: Making Decisions Based on Appropriate Criteria
• CITA: Disease Management & Health Outcomes 15(5):289-298, 2007

 

Introducción

Con frecuencia, los sistemas de salud se encuentran con la tarea de seleccionar entre varios fármacos dentro de una misma clase para elaborar un formulario terapéutico rentable.

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) están indicados para el tratamiento ambulatorio de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y de la enfermedad ulcerosa péptica. En el ámbito hospitalario, los IBP tienen varios usos: por un lado, se utilizan para el tratamiento de pacientes con enfermedades relacionadas con la secreción ácida; además, estos fármacos se administran para la profilaxis del daño mucoso asociado con el estrés y de la hemorragia digestiva alta no varicosa. Por otro lado, los pacientes internados en forma reiterada, con frecuencia no pueden recibir medicación por vía oral. Más aun, la absorción de estas drogas también puede encontrarse comprometida en estos pacientes. En estas situaciones, se debe administrar IBP mediante vías alternativas.

Cabe mencionar que para el equipo de salud resulta más eficiente el uso de un medicamento de una misma clase terapéutica. Sin embargo, debido a que los formularios de la mayoría de los sistemas de salud están basados en datos farmacoeconómicos, esto puede no ser rentable.

Los autores argumentan que se debe realizar una revisión detallada para evaluar de manera adecuada la inclusión de un fármaco en el formulario de un sistema de salud. Proponen que esta revisión debe tener en cuenta los siguientes criterios: eficacia, singularidad, superioridad o equivalencia terapéutica, seguridad, vía de administración y costos. El objetivo de los investigadores fue aplicar estos criterios para asistir a la selección de un único IBP en un formulario farmacéutico hospitalario.

Fármacos por vía oral

Todos los IBP están disponibles en forma de cápsulas o comprimidos. En general, los pacientes ambulatorios tratados con IBP continúan su tratamiento cuando se internan. Además, la mayoría de las enfermedades relacionadas con la secreción ácida requieren tratamiento prolongado. Por esta razón, si fuese necesario, no habría grandes dificultades en intercambiar un IBP por otro durante la internación. En este contexto, varios estudios han determinado que el esomeprazol es superior a los demás IBP. Los autores citan que un ensayo de comparación entre dicho fármaco y otros cuatro IBP reveló que el esomeprazol se relacionó con mejor control del pH. Además, en un metanálisis reciente sobre la eficacia de los IBP para el tratamiento de la ERGE se constató que el esomeprazol fue estadísticamente más eficaz que los otros IBP.

Alternativas a la vía oral

Los IBP para uso por vía intravenosa se introdujeron en los EE.UU. en 2001. Anteriormente, los clínicos fueron obligados a administrar estos fármacos a través de vías alternativas: los IBP se administraron como gránulos intactos o comprimidos triturados en soluciones líquidas. Sin embargo, estos métodos presentan varias limitaciones: por un lado, todas las cápsulas o comprimidos de IBP están provistos de una cubierta entérica para evitar que sean degradados por el ácido gástrico; por esta razón, no se recomienda triturar estos fármacos para ser ingeridos en forma de solución en los pacientes que no pueden deglutir. Además, aunque la administración de los gránulos intactos de omeprazol y de lansoprazol en una solución intenta preservar la cubierta entérica, esta práctica podría resultar en la activación prematura y la absorción errática. En un estudio in vitro con omeprazol y lansoprazol se registró que esta práctica redujo el suministro de los fármacos a través de una sonda nasogástrica en aproximadamente un 50%. Por el contrario, los gránulos de esomeprazol aparentemente no se disuelven al mezclarse con el agua. En otro ensayo se comprobó que la administración de dicha droga por sonda nasogástrica proporcionó una biodisponibilidad equivalente a la de la vía oral. Los autores mencionan que, además, que esta práctica conllevaría mayor trabajo por parte del servicio de enfermería y riesgo de que se obstruya la sonda. Actualmente, en los pacientes que tienen contraindicada la vía oral, los IBP se pueden administrar en forma de suspensiones líquidas, comprimidos que se desintegran o inyecciones intravenosas.

Las suspensiones pueden ser preparadas al mezclar los gránulos de omeprazol o de lansoprazol con bicarbonato de sodio al 8.4% o a partir de la hidratación de polvos empaquetados. Muchas suspensiones se preparan con bicarbonato de sodio, ya que este último disuelve la cubierta entérica, impide la formación de material insoluble y neutraliza el ácido gástrico. Los expertos consideran importante mencionar que, de todos los IBP, sólo la suspensión en paquete de omeprazol y bicarbonato de sodio fue aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) para reducir el riesgo de hemorragia digestiva alta en pacientes graves. Sin embargo, este tipo de sustancias requieren trabajo de preparación, se ha cuestionado su estabilidad una vez elaboradas y también pueden obstruir las sondas nasogástricas.

Los únicos comprimidos que se desintegran están compuestos de lansoprazol y pueden ser administrados en forma sublingual o en soluciones líquidas a través de sondas nasogástricas. En estudios clínicos se ha constatado que la biodisponibilidad de la administración de estos comprimidos mediante sondas nasogástricas es equivalente a la vía oral. Otras investigaciones han revelado que dichos comprimidos son tan eficaces como el pantoprazol por vía intravenosa para mantener el pH gástrico > 6. Estos comprimidos, en comparación con las suspensiones, son más fáciles de utilizar y evitan los problemas relacionados con la estabilidad. Los autores destacan que esta formulación no ha sido evaluada en pacientes pediátricos, internados o enfermos de gravedad. Además, estos comprimidos también pueden resultar en la obstrucción de la sonda nasogástrica.

Actualmente, los únicos IBP disponibles para su administración por vía intravenosa en los EE.UU. son el esomeprazol y el pantoprazol. Sin embargo, las formas intravenosas de omeprazol y de lansoprazol se utilizan en otros países. La mayoría de estas formulaciones han sido aprobadas por la FDA para el tratamiento de la ERGE y la esofagitis. En general, estas formulaciones son muy similares y las diferencias se refieren principalmente a la velocidad de infusión, la necesidad de utilizar un filtro y la estabilidad farmacológica. El pantoprazol y el esomeprazol pueden ser administrados en bolo y sin necesidad de un filtro, a diferencia del lansoprazol, que debe ser infundido en 30 minutos y con un filtro. A temperatura ambiente, el pantoprazol se mantiene estable por 24 horas, mientras que, diluidos en solución fisiológica, el lansoprazol y el esomeprazol sólo duran 24 y 12 horas, respectivamente.

La evaluación de los IBP para su inclusión en el formulario farmacéutico de un hospital

Los especialistas afirman que, según los datos disponibles (quizá por la falta de estudios comparativos), no habría diferencias entre las distintas formulaciones con respecto a la eficacia. Por lo tanto, a la hora de elaborar un formulario farmacéutico, sería razonable seleccionar uno de los cuatro IBP que existen en forma intravenosa y oral (omeprazol, esomeprazol, pantoprazol y lansoprazol).

Consideran importante mencionar que las instituciones de salud que asisten a pacientes pediátricos, enfermos de gravedad o alimentados a través de una sonda necesitarán un IBP que se pueda administrar en forma de suspensión, de gránulos intactos o de comprimidos que se desintegran. Además, estas instituciones precisarán un IBP para administración por vía intravenosa para los casos en que no se pueda utilizar una sonda de alimentación.

También se debe tener en cuenta la facilidad de uso de los distintos IBP. Los autores argumentan que las suspensiones de IBP requieren tiempo y trabajo de preparación considerables. Además, esta elaboración incrementaría potencialmente el riesgo de errores en la administración de la medicación. En cambio, los polvos y comprimidos que se desintegran son muy fáciles de preparar. Sin embargo, si esto no se hace de manera adecuada, pueden obstruir las sondas utilizadas para su administración.

Asimismo, debe ser evaluada la facilidad de administración de las formas intravenosas. La necesidad de colocar un filtro agrega otro paso al proceso de infusión. Por otra parte, el tiempo de infusión debe ser considerado ya que, si no puede administrarse en bolo, puede requerir una bomba de infusión.

Destacan que el IBP seleccionado para el formulario farmacéutico de un hospital debe ser clínicamente equivalente o superior a los demás fármacos de esta familia. Lamentablemente, la falta de estudios comparativos no permite establecer esto de manera satisfactoria.

Por último, los costos relacionados con los IBP no pueden dejar de ser considerados. Pocos ensayos han evaluado de manera eficaz los costos entre los distintos IBP. Los expertos señalan que algunos investigadores hallaron que, aunque el pantoprazol por vía intravenosa se asoció con mayor costo de adquisición, resultó en un ahorro de 136 dólares (valores 2001) por paciente respecto de los IBP por vía oral. Esto destaca la limitación al momento de elaborar un formulario farmacéutico sobre la base sólo de los costos de adquisición de un fármaco.

Conclusión

Según los autores, la selección de un IBP para un formulario farmacéutico hospitalario se debe basar en varios factores. La falta de estudios comparativos entre distintos IBP dificulta incluir más de uno de estos fármacos en el citado formulario. Sin embargo, muchas investigaciones indican que el esomeprazol es clínicamente superior a los demás IBP. De modo ideal, el IBP seleccionado debe estar disponible en forma tanto intravenosa como oral y, además, debe ser de fácil administración. Debido a que el lansoprazol fue retirado del mercado estadounidense, sólo el esomeprazol y el pantoprazol están disponibles en ambas formas de administración en ese país. Agregan los expertos que preparar una suspensión de pantoprazol es complicado, contrariamente a lo que sucede con el esomeprazol. Por lo tanto, este último sería el único IBP que cumple con los criterios necesarios para ser incluido en un formulario farmacéutico para instituciones de salud que admita sólo un IBP. Sin embargo, los hospitales con formularios que permiten más de un IBP deben calcular los beneficios proporcionados por los comprimidos de lansoprazol que se desintegran, respecto de los costos de utilizar otro IBP por vía intravenosa.

 

Especialidad: Bibliografía