El Estado Funcional del Ventrículo Derecho Determina la Supervivencia en Pacientes con Hipertensión Pulmonar

• AUTOR:Hemnes A, Champion H
• TITULO ORIGINAL:Right Heart Function and Haemodynamics in Pulmonary Hypertension
• CITA:International Journal of Clinical Practice 62(160):11-19, Jul 2008
• MICRO: Actualmente, se afirma que la mortalidad por hipertensión pulmonar está íntimamente relacionada con la función del ventrículo derecho. Aunque existen varios estudios que sirven para evaluar la función del ventrículo derecho, el método de referencia es el cateterismo de las cavidades derechas.

Introducción

Si bien la hipertensión pulmonar (HP) se define por la presión de la arteria pulmonar media (PAPm), se caracteriza clínicamente, en sus fases avanzadas, por la insuficiencia cardíaca (IC) derecha. Efectivamente, la función del corazón derecho está íntimamente relacionada con la mortalidad por HP, por lo que existe un interés creciente en esta estructura única. Mientras que muchos de los estudios sobre esta enfermedad se han centrado en la circulación pulmonar y en la fisiopatología responsable por la disfunción de la arteria pulmonar, poco se sabe acerca de la importancia de la función del ventrículo derecho (VD). El objetivo de los autores fue repasar las estructuras y funciones normales y patológicas del VD en la hipertensión pulmonar, los métodos de evaluación de la función del VD y los métodos de seguimiento de esta enfermedad.

Ventrículo derecho normal

Recientemente se han destacado características únicas del VD que son fundamentales para el funcionamiento cardiopulmonar normal. Es necesario el conocimiento tanto de la estructura como de la función del VD para entender su patología. El VD tiene una mayor capacidad de acomodar incrementos de flujo sin cambios significativos de la poscarga, debido a la incorporación de la vasculatura pulmonar. Asimismo, la resistencia vascular del VD constituye una décima parte de la del ventrículo izquierdo (VI). Esto explica por qué estructuralmente, ambos ventrículos son distintos. Mientras que el VI es grande y con paredes musculares gruesas, el VD es más pequeño y de paredes delgadas. Otra diferencia significativa entre los ventrículos es su forma, el derecho es semilunar mientras que el izquierdo es cilíndrico. Estas variaciones anatómicas resultan en mayor distensibilidad del VD lo que le otorga una capacidad fisiológica única.

Hipertensión pulmonar aguda

Ante una situación que produce un incremento agudo de la poscarga, el VD responderá dilatándose debido a su mayor distensibilidad. Efectivamente, en esa situación el VD sólo es capaz de generar entre 40 y 60 mm Hg de presión como máximo y cualquier aumento posterior de la poscarga resulta en la claudicación de dicho ventrículo. Como explica la relación de Frank-Starling, durante el incremento inicial de la poscarga, el aumento en el volumen de fin de diástole del VD mantiene el gasto cardíaco. Sin embargo, debido a que tanto el VD como el VI comparten el septum interventricular y el pericardio, a medida que se dilatan las cámaras derechas se compromete la función y el llenado de las izquierdas. En pacientes con HP y una adecuada función del VI, la caída del llenado de éste resulta en el aumento de la presión de enclavamiento.

Hipertensión pulmonar crónica

La exposición a largo plazo del VD a una poscarga elevada, resulta en la hipertrofia de las cámaras derechas. Los cambios estructurales predisponen a la insuficiencia tricuspídea debido a la dilatación del anillo valvular. En consecuencia, la presión de llenado y la disfunción diastólica del VD aumentan, lo cual trae aparejada una caída del gasto cardíaco e IC derecha.

El cateterismo del corazón derecho puede poner de manifiesto estos cambios tanto estructurales como funcionales. Por ejemplo, las mediciones tanto de las presiones de la arteria pulmonar, la de enclavamiento o la venosa central como las del índice y el gasto cardíaco son útiles para definir no sólo la HP sino también el grado de disfunción del VD.

Evaluación del VD

Dado la importancia que guarda la función del VD con la mortalidad de los pacientes con HP, se considera prudente llevar a cabo una evaluación detallada para detectar la IC en forma temprana.

Como en todo enfermo, la evaluación del VD en sujetos con HP comienza con un interrogatorio y un examen físico completo. Durante el interrogatorio, el médico debe indagar acerca de la presencia de disnea, de síncope de esfuerzo y de palpitaciones, todos ellos síntomas típicos de una caída del gasto cardíaco. Además, síntomas como disnea paroxística nocturna u ortopnea deben alertar al profesional sobre la posibilidad de IC izquierda. El examen físico del sujeto con IC derecha también aporta signos claves para el diagnóstico como por ejemplo, edema de los miembros inferiores, ascitis, ingurgitación yugular y ritmo de galope localizado sobre las cavidades derechas. Por último, los estudios complementarios permiten una evaluación estructural o funcional del VD. Así, el aumento del tamaño del VD puede ser detectado a través de radiografía de tórax o de tomografía axial computarizada. Otros estudios no invasivos que proporcionan información tanto de la estructura como de la función del VD incluyen la ecocardiografía y, recientemente, la resonancia magnética cardíaca. Por su parte, la ecocardiografía permite observar el aumento de tamaño de las cavidades derechas y la regurgitación tricuspídea. Además, con esta técnica se puede estimar la presión sistólica del VD y la PAPm, por lo que se utiliza ampliamente con el fin de pesquisar la HP. Hace poco tiempo, algunos investigadores constataron que la excursión sistólica del plano anular tricúspide, una medición que puede ser realizada con facilidad, fue un factor pronóstico importante en la HP. Sin embargo, en general la ecocardiografía tiene una mayor variabilidad dependiente del operador y sus mediciones son de menor precisión que las del cateterismo cardíaco. Por su parte, la resonancia magnética cardíaca permite la visualización tanto de las estructuras como del flujo cardíaco con mayor nitidez que la ecografía. Sin embargo, su aplicación en forma cotidiana está limitada debido a sus costos elevados, a la falta de disponibilidad y de validación en pruebas clínicas y por su precisión inferior a la del cateterismo cardíaco. Debido a los motivos mencionados, el cateterismo cardíaco derecho constituye el método de referencia para evaluar la función del VD. Este estudio permite la determinación de factores diagnósticos y pronósticos como la presión auricular derecha, la PAPm, la presión de enclavamiento, la saturación venosa mixta y el gasto cardíaco. La HP se define por una PAPm > 25 mm Hg en reposo o > 30 mm Hg con el ejercicio. Además, al medir la presión de enclavamiento, esta técnica permite diferenciar las causas arteriales y venosas de HP. Por ejemplo, la hipertensión arterial pulmonar se define por una presión de enclavamiento < 15 mm Hg. Por otro lado, los autores citan que según los registros del National Institutes of Health, tanto la PAPm > 55 mm Hg como la presión auricular derecha > 20 mm Hg o el índice cardíaco < 2.0 l/min/m², se asocian generalmente con una supervivencia menor de un año en pacientes con HP. Además, otros estudios han constatado que la caída de la saturación venosa mixta es también un factor de mal pronóstico. Todos estos datos sustentan el concepto de que el pronóstico de la HP está determinado principalmente por la función del VD. Más aún, la evaluación de ésta debe incluir la determinación del gasto cardíaco y de la saturación venosa mixta además de la PAPm, por lo que el cateterismo cardíaco resulta imprescindible.

Tratamientos que inciden sobre el VD

Actualmente, la mayoría de las terapias farmacológicas de la HP están dirigidas a la vasculatura pulmonar, mientras que se ha pasado por alto al VD como objetivo terapéutico. Sin embargo, muchas de las drogas utilizadas en el tratamiento de la HP inciden sobre el VD. Los autores citan que el epoprostenol (forma sintética de la prostaciclina) y el bosentán (antagonista de los receptores de endotelina) mejoran la función del VD. Agregan, que el sildenafil (inhibidor de la fosfodiesterasa 5) reduce el índice cardíaco y la masa del VD en sujetos con HP. También indican que los antagonistas del calcio resultan en un aumento del índice cardíaco a largo plazo. Por otro lado, argumentan que el tratamiento diurético puede reducir la sobrecarga de volumen del VD y así mejorar su función. Finalmente, comentan que el tratamiento quirúrgico, como por ejemplo el trasplante pulmonar o la trombendarterectomía pulmonar, puede eliminar la regurgitación tricuspídea y mejorar la función del corazón en la IC derecha.

Seguimiento terapéutico y nuevos estudios del VD

El seguimiento del VD en pacientes con HP involucra por lo general el cateterismo cardíaco derecho y la ecocardiografía. En los enfermos que responden adecuadamente al tratamiento médico, los expertos recomiendan realizar un cateterismo cardíaco derecho en forma anual mientras que, aquellos que no responden, pueden requerirlo con mayor frecuencia para ajustar el esquema terapéutico. Por otro lado, los investigadores aconsejan no utilizar como único método de seguimiento la prueba de la caminata de 6 minutos en estos pacientes, debido a que no se ha correlacionado con una mejoría hemodinámica específica.

La impedancia de la vasculatura pulmonar evalúa las propiedades pulsátiles de dichos vasos. En la HP, la poscarga pulmonar esta compuesta por la resistencia del flujo estable y del flujo pulsátil (no estable) y puede ser representada por la impedancia de la arteria pulmonar. Los autores citan que se ha observado una mayor impedancia de la mencionada arteria en pacientes con HP que en sujetos normales. Además, argumentan que este método de estudio puede tener un valor predictor aún mayor que los utilizados actualmente.

Otro método de análisis prometedor respecto de la evaluación del VD, es la tomografía por emisión de positrones. Los investigadores citan que la captación de fluorodesoxiglucosa se incrementa con el grado de sobrecarga del VD y que la administración de epoprostenol la reduce.

Conclusión

Los autores afirman que la mortalidad debida a HP está relacionada íntimamente con la función del VD. La evaluación de pacientes con HP debe incluir un interrogatorio y un examen físico detallado seguido por estudios complementarios que permitan confirmar el diagnóstico. La ecocardiografía y el cateterismo cardíaco derecho constituyen los mejores métodos para estimar la función del VD. Actualmente, la frecuencia con que se debe evaluar el VD depende de la clínica de cada caso en particular. Así, en pacientes que no responden al tratamiento médico, se debe revalorar la función del VD. Es probable que en el futuro cercano nuevos métodos de estudio como la resonancia magnética cardíaca, la impedancia de la vasculatura pulmonar o la tomografía por emisión de positrones puedan formar parte de las herramientas utilizadas para evaluar la función del VD en pacientes con HP.

Especialidad: Bibliografía