El Estradiol por Vía Intranasal o Intradérmica Mejora Considerablemente los Síntomas Climatéricos

• AUTOR : Odabaşi AR, Yüksel H, Özkara EE y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : A Prospective Randomized Comparative Study of the Effects of Intranasal and Transdermal 17 Beta-Estradiol on Postmenopausal Symptoms and Vaginal Cytology
• CITA : Journal of Postgraduate Medicine 53(4):221-227, Oct 2007
• MICRO : La administración de 17 beta-estradiol por vía intranasal o intradérmica en combinación con progesterona por vía vaginal se asocia con la misma mejoría de los síntomas vasomotores y psicológicos, en mujeres posmenopáusicas; en cambio, la citología vaginal no se modifica sustancialmente con ninguna de las 2 formas de terapia.

Introducción

Los síntomas vasomotores y urogenitales comprometen significativamente la calidad de vida en mujeres perimenopáusicas. Estas manifestaciones, que aparecen aproximadamente en el 70% de las mujeres, afectan el sueño, la vida social, el bienestar psicológico y la capacidad para trabajar. La urgencia miccional, las infecciones urinarias, la vaginitis atrófica, la sequedad y la dispareunia ocasionadas por la deficiencia de estrógenos también son síntomas comunes que afectan a más del 38% de las mujeres posmenopáusicas.

En los últimos años se comenzó a prestar atención a la calidad de vida, especialmente durante el envejecimiento. La terapia de reemplazo hormonal (TRH) mejora la calidad de vida y el funcionamiento sexual en pacientes con síntomas climatéricos. La TRH es una opción muy común y eficaz para aliviar las manifestaciones climatéricas y urogenitales. Sin embargo, su administración por vía oral y en dosis elevadas despertó preocupación por los resultados de algunas investigaciones que sugirieron aumento del riesgo de cáncer. Por este motivo, se intentaron nuevos esquemas y dosis hormonales más bajas.

Los estrógenos que se administran por vía oral sufren un metabolismo de primer paso hepático e intestinal importante. Se asocian con aumento de los triglicéridos y del riesgo de enfermedad biliar y de tromboembolismo. Los parches transdérmicos de estrógenos evitan el metabolismo de primer paso, aunque la absorción es variable y pueden ocasionar irritación cutánea. Por su parte, algunas progestinas pueden reducir los efectos favorables de la TRH sobre la enfermedad coronaria y afectar desfavorablemente el estado de ánimo. Los preparados progestágenos por vía oral y en dosis elevadas inducen cambios metabólicos negativos, en comparación con los preparados en dosis bajas por vía transdérmica, vaginal o intrauterina.

Se ha observado que la administración intranasal de 17-beta estradiol (E2) es igual de eficaz que la administración de 2 mg por día de E2 por vía oral en el alivio de los síntomas climatéricos. Por su parte, el E2 por vía intranasal se asocia menos frecuentemente con dolor mamario y hemorragia uterina y no se acompaña de los efectos metabólicos atribuibles al metabolismo de primer paso. La administración vaginal de progesterona en gel de liberación continua asegura la protección del endometrio y evita los efectos adversos asociados con el uso oral de los preparados progestacionales.

En este trabajo, los autores compararon la eficacia del E2 por vía intranasal y por vía transdérmica en combinación con progesterona en gel por vía vaginal, como TRH continua en mujeres con síntomas climatéricos, valorados con la escala Menopause Rating Scale-1 (MRS-1). También analizaron el efecto de la terapia sobre la citología vaginal.

En cuanto al análisis estadístico, se utilizaron las pruebas de la U de Mann Whitney y de Wilcoxon. Se consideró significativo un valor de p < 0.05.

Materiales y métodos

Se estudiaron 80 mujeres con síntomas posmenopáusicos y con útero intacto de entre 42 años y 57 años, entre 2005 y 2006. Las participantes presentaban amenorrea de por lo menos 6 meses de duración y tenían una concentración de hormona folículo estimulante (HFE) de más de 40 mUI/ml, E2 de menos de 20 pg/ml y un puntaje de 1.7 o más alto en las secciones 1 a 6 de la MRS o 0.3 puntos o más en la sección 1 de la misma escala (sofocos) antes del tratamiento.

Ninguna participante había recibido TRH por al menos 6 meses antes del ensayo; se excluyeron pacientes con antecedente de rinitis alérgica grave o con intolerancia a los sistemas de aplicación nasal o transdérmica de fármacos.

Las pacientes fueron asignadas en forma aleatoria a 2 grupos de tratamiento: el grupo A recibió 300 µg por día de 17 beta-estradiol intranasal, en una aplicación en cada fosa nasal por la mañana; el grupo B recibió 50 µg por día de 17 beta-estradiol transdérmico, 1 vez por semana. El tratamiento se mantuvo sin interrupciones durante 12 semanas. Todas las mujeres recibieron progesterona en gel de liberación continua por vía vaginal, 2 veces por semana. Los síntomas climatéricos se evaluaron antes del tratamiento y en las semanas 4, 8 y 12. Se efectuó citología vaginal al comienzo y al final de la terapia.

La MRS-1 es una escala de 10 secciones sobre la gravedad de los síntomas (0.0, sin manifestaciones a 1.0, síntomas muy graves). Cada manifestación se consideró leve (0.1 a 0.3 puntos), moderada (0.4 a 0.5 puntos), grave (0.6 a 0.7 puntos) o muy grave (0.8 a 1.0 puntos). Las secciones 1 a 3 evalúan el factor 1 de «sofocos» e incluyen los sofocos, la sudoración, los trastornos cardíacos y los problemas del sueño; las secciones 4 a 6 evalúan el factor 2 «psicológico» e incluyen los síntomas depresivos, mientras que las secciones 7 a 10 constituyen el factor 3 de «atrofia», e incluyen trastornos sexuales, síntomas urinarios, sequedad vaginal y síntomas articulares y musculares.

Se calculó el puntaje de cada una de las 3 subescalas y el puntaje sintomático total. El índice de madurez vaginal se calculó según el porcentaje de células parabasales, intermedias y superficiales.

Resultados

Treinta y dos mujeres del grupo A y 29 del grupo B completaron el estudio. Las características demográficas (edad, edad al momento de la menopausia, duración de la menopausia, peso, talla e índice de masa corporal) fueron semejantes en los 2 grupos. Lo mismo ocurrió con los factores 1, 2 y 3 de la MRS.

En comparación con los valores iniciales, el puntaje total y los puntajes del factor 1 y del factor 2 disminuyeron significativamente 4 semanas después de comenzado el tratamiento.

El descenso del puntaje total de la MRS en las semanas 4, 8 y 12 fue similar en los 2 grupos de tratamiento. Lo mismo ocurrió al considerar por separado los puntajes del factor 1 y del factor 2. En cambio, el puntaje del factor 3, si bien se redujo en los 2 grupos, sólo descendió significativamente en el grupo B 12 semanas después de comenzado el tratamiento. La citología vaginal (porcentaje promedio del índice de madurez vaginal) no se modificó sustancialmente en ninguno de los 2 grupos.

Los efectos adversos más frecuentes en las mujeres tratadas con E2 por vía intranasal incluyeron síntomas locales (prurito y rinorrea), mientras que el eritema en el sitio de aplicación del E2 fue la complicación más común en las mujeres del grupo B. La incidencia de dolor mamario fue baja en todas las pacientes. El sangrado vaginal fue leve y no motivó la interrupción del tratamiento.

Discusión

El estudio muestra que el E2 por vía intranasal y por vía transdérmica, en combinación con progesterona por vía intravaginal, se asocia con una reducción significativa y semejante de los síntomas vasomotores, después de 12 semanas de terapia. Los 2 tratamientos indujeron un descenso del puntaje total de la MRS y de los factores 1 y 2, luego de 1 mes de terapia. En cambio, el descenso del puntaje del factor 3 fue insignificante y similar en ambos grupos. Las 2 modalidades de TRH se asociaron con los mismos efectos sobre la atrofia.

Un estudio previo mostró que la exposición sistémica al E2 depende de la dosis y que la administración de 300 g se asocia con una exposición estimada en 24 horas, cercana a la que se registra con dosis de 50 g por día de E2 en parches o con dosis de 2 mg por día de E2 por vía oral. En este estudio se inició el tratamiento intranasal con 300 g por día y no fue necesario aumentar la dosis en ninguna de las pacientes.

Numerosos estudios mostraron que la TRH mejora considerablemente los síntomas climatéricos, en especial los síntomas vasomotores; esta mejoría se observa habitualmente en el transcurso del mes posterior al inicio de la terapia. En un trabajo anterior, el E2 administrado por vía intranasal y por vía transdérmica tuvo la misma eficacia y el mismo perfil de seguridad. En investigaciones anteriores, la administración de 300 g por día de E2 intranasal se asoció con la mejoría considerable de los síntomas vasomotores, urogenitales y psicológicos.

La aplicación intranasal de E2, en combinación con progestágenos continuos o secuenciales, se asocia con un perfil de seguridad endometrial y aceptación muy buenos. Los efectos adversos asociados con los preparados progestacionales incluyen el edema, los trastornos mamarios, las alteraciones de la piel y del cabello, la cefalea y los efectos psicológicos (irritabilidad, fatiga y depresión). Sin embargo, la hemorragia uterina es la complicación más frecuente en pacientes que reciben TRH. En este estudio, agregan los autores, se prefirió el uso de progesterona por vía vaginal para evitar las manifestaciones adversas de los preparados por vía oral, entre ellos, la hiperplasia endometrial. En conclusión, la administración de E2 por vía intranasal o transdérmica se asocia con una mejoría similar de los síntomas vasomotores y psicológicos, en mujeres posmenopáusicas.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología