El Estudio PLACID Brindará Información Importante para el Tratamiento de los Pacientes con Agitación Aguda

• TITULO : El Estudio PLACID Brindará Información Importante para el Tratamiento de los Pacientes con Agitación Aguda
• AUTOR : San L, Estrada G, Oudoenko N, Vieta E
• TITULO ORIGINAL : Rationale and Design of the PLACID Study: A Randomised Trial Comparing the Efficacy and Safety of Inhaled Loxapine versus IM Aripiprazole in Acutely Agitated Patients with Schizophrenia or Bipolar Disorder
• CITA : BMC Psychiatry 17(126):1-7 2017
• MICRO : La realización del estudio PLACID permitirá comparar en forma directa la administración de loxapina inhalada frente a la aplicación de aripiprazol por vía intramuscular en pacientes con esquizofrenia o trastorno bipolar que presentan cuadros agudos de agitación.

Introducción y objetivos

La agitación es un cuadro de hiperactividad motora y cognitiva excesiva e inapropiada que se asocia con un componente de excitación emocional y genera un nivel considerable de morbilidad. Los pacientes pueden presentar un estado de malestar, pérdida de control, agresión física y violencia hacia sí mismos o terceros. Los cuadros de agitación aguda se observan con frecuencia en los servicios de emergencias y requieren un abordaje de contención que, si es necesario, incluye la administración de psicofármacos o la aplicación de medidas físicas. No obstante, el abordaje coercitivo afecta la relación terapéutica con el cuidador y genera sentimientos negativos en el paciente que, en última instancia, pueden obstaculizar el tratamiento psiquiátrico.

En caso de agitación aguda, el tratamiento temprano con fármacos administrados por vías no traumáticas favorece la colaboración del paciente. Si bien no se cuenta con información precisa al respecto, el costo ocasionado por la agitación en los pacientes psiquiátricos es elevado. El tratamiento inadecuado puede aumentar aún más ese costo. El diagnóstico oportuno de los pacientes psiquiátricos con cuadros de agitación es fundamental para administrar un tratamiento que permita aliviar los síntomas y evitar la progresión clínica. El abordaje agudo de los pacientes con agitación asociada a esquizofrenia o trastorno bipolar (TBP) incluye el uso de antipsicóticos solos o combinados con benzodiacepinas por vía oral. La administración de fármacos por vía oral puede no ser adecuada si se requiere obtener una acción terapéutica rápida. La vía intramuscular permite un alivio sintomático relativamente rápido, pero puede constituir una experiencia traumática para el paciente.

La loxapina inhalada se absorbe a nivel pulmonar y es una alternativa para el tratamiento de los pacientes con agitación. Su empleo permite un control rápido de los síntomas sin utilizar estrategias coercitivas o invasivas. La eficacia del tratamiento fue confirmada en pacientes con esquizofrenia o TBP de tipo I. No obstante, no se cuenta con estudios de comparación directa frente a otros antipsicóticos administrados por vía oral o intramuscular.

El estudio PLACID se llevará a cabo a fin de comparar el tratamiento con loxapina inhalada frente a la administración de aripiprazol intramuscular para lograr la estabilización sintomática rápida en pacientes esquizofrénicos o bipolares con agitación aguda.

Pacientes y métodos

El estudio PLACID es de fase IIIb, abierto, aleatorizado, con control activo, prospectivo, de grupos paralelos y multicéntrico. Será realizado en 30 centros de atención ubicados en países europeos. Participarán aproximadamente 180 pacientes de 18 a 65 años, esquizofrénicos o bipolares, con agitación aguda, internados o atendidos en servicios de emergencias. Solo se incluirán pacientes con un puntaje ≥ 4 en la escala Clinical Global Impression of Severity (CGI-S).

Con el fin de evaluar el tiempo transcurrido hasta la respuesta al tratamiento con loxapina inhalada en comparación con aripiprazol intramuscular se aplicará la escala Clinical Global Impression of Improvement (CGI-I). El evaluador no conocerá el fármaco administrado a cada paciente, en tanto que los pacientes contarán con dicha información. El estudio se dividirá en 2 etapas y se realizará un análisis preliminar de la información obtenida en la primera etapa para definir si se continúa el estudio en una segunda etapa o se suspende porque no resulta útil.

Las evaluaciones iniciales tendrán lugar lo más rápido posible y luego de 30 minutos de administrado el fármaco en estudio. La loxapina inhalada se encuentra formulada en dosis de 10 mg cuya inhalación aporta 9.1 mg, en tanto que el aripiprazol intramuscular se presenta en dosis de 9.75 mg. En el estudio se permitirá el uso de 2 dosis de los fármacos si es necesario. El fármaco se asignará en forma aleatorizada mediante un sistema interactivo y de acuerdo con la enfermedad de cada paciente. La participación en el estudio tendrá una duración de hasta 30 horas. La primera etapa incluirá la detección sistemática y durará 4.5 horas. El período posterior al tratamiento comenzará con la administración de la primera dosis y continuará durante 4 a 24 horas.

El parámetro principal de eficacia será el tiempo transcurrido hasta la respuesta evaluado durante las primeras 2 horas posteriores a la administración de la primera dosis del fármaco en estudio. La respuesta al tratamiento se definirá ante la obtención de 1 o 2 puntos en la escala CG I-I. En segundo lugar se evaluará la proporción de pacientes que presenten respuesta luego de 10, 20, 30, 50, 60, 90 y 120 minutos de la primera dosis. Se considerará la cantidad de pacientes que requieran 1 o 2 dosis luego de 4 y 24 horas de administrada la primera, el tiempo transcurrido hasta la administración del tratamiento de rescate o de la segunda dosis y la satisfacción con el tratamiento. Este último parámetro será evaluado mediante el Treatment Satisfaction Questionnaire for Medication (TSQM). La seguridad y la tolerabilidad del tratamiento se evaluarán según los efectos adversos y los hallazgos obtenidos mediante la evaluación física y los análisis de laboratorio.

El tiempo transcurrido hasta la respuesta se definirá según el período transcurrido en minutos desde la primera dosis del fármaco en estudio hasta la obtención de 1 o 2 puntos en la escala CGI-I. Solo se considerará el período de 120 minutos posterior a la primera dosis. Los resultados correspondientes a cada grupo se compararán mediante la prueba de Wilcoxon. La ausencia de respuesta se definirá ante la falta de mejoría luego de 2 horas de la primera dosis. También se analizarán las curvas de tiempo de Kaplan-Meier correspondientes a cada grupo y se llevará a cabo una prueba de sensibilidad de Mantel-Haenszel. En cuanto al análisis secundario, se presentarán datos descriptivos sobre la seguridad y la tolerabilidad del tratamiento.

Discusión

La agitación aguda en los pacientes psiquiátricos es grave y puede tener consecuencias negativas significativas, incluida la violencia física. Por lo tanto, su diagnóstico y tratamiento deben ser oportunos. Además, debe evitarse la sedación excesiva. Si bien los antipsicóticos administrados por vía intramuscular son eficaces, dicha vía puede no ser óptima para el paciente en estado de agitación y puede afectar la relación terapéutica. Las formulaciones inhaladas brindan un inicio de acción más rápido en comparación con las formulaciones intramusculares, con la ventaja de que no se utiliza una vía de administración invasiva o coercitiva. De acuerdo con los datos disponibles, el inicio de acción puede tener lugar desde los primeros 10 minutos de administrada la dosis y se mantiene durante 24 horas tanto en pacientes esquizofrénicos como bipolares.

En el estudio PLACID se evaluará la eficacia y la seguridad del tratamiento con loxapina inhalada o aripiprazol intramuscular en pacientes esquizofrénicos o bipolares con cuadros agudos de agitación. El estudio será pragmático y acorde con la práctica clínica real. El uso de la escala CGI como parámetro principal para evaluar la eficacia del tratamiento es simple y rápido. Debido al riesgo de broncoespasmo ante la inhalación de loxapina, solo se incluirán sitios de estudio que cuenten con acceso a una atención inmediata. Ambos medicamentos difieren significativamente desde el punto de vista farmacocinético debido a las vías de administración utilizadas. El pico plasmático se observa luego de una hora de administrado el aripiprazol por vía intramuscular, en tanto que para la loxapina inhalada dicho pico tiene lugar a los 2 a 3 minutos. Este lapso breve se debe a que la inhalación se asocia con la liberación directa al torrente circulatorio, de forma similar a lo observado con la administración de drogas por vía intravenosa. El estudio PLACID permitirá evaluar las consecuencias clínicas de esas diferencias.

Conclusión

La realización del estudio PLACID permitirá comparar, en forma directa, la administración de loxapina inhalada frente a la aplicación de aripiprazol por vía intramuscular en pacientes con esquizofrenia o trastorno bipolar que presentan cuadros agudos de agitación. La estabilización rápida de estos pacientes es importante a fin de aplicar un tratamiento adecuado posterior y conservar la relación terapéutica. Lo ideal es lograr esos objetivos sin necesidad de aplicar sedación o medidas de contención física o mecánica. En el estudio se comparará la administración de ambos fármacos en función del tiempo transcurrido hasta el inicio del efecto terapéutico. Los resultados permitirán modificar las recomendaciones vigentes y, en última instancia, mejorar la práctica clínica.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría