El Etanercept Podría Contribuir a Reducir el Impacto Laboral Negativo en Pacientes con Espondilitis Anquilosante

• AUTOR : Barkham N, Coates L, Emery P y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Double-blind Placebo-controlled Trial of Etanercept in the Prevention of Work Disability in Ankylosing Spondylitis
• CITA : Annals of the Rheumatic Diseases 69(11):1926-1928, Sep 2010
• MICRO : Los pacientes con espondilitis anquilosante suelen tener gran inestabilidad laboral. El tratamiento con etanercept permite mejorar los síntomas funcionales y contribuye a modificar esta situación.

Introducción

La espondilitis anquilosante suele presentarse en la tercera década o, incluso, en edades más tempranas; como afecta a la población económicamente productiva, su impacto laboral es muy importante. Un estudio realizado en Holanda señaló que el 54.2% de los pacientes con espondilitis anquilosante eran trabajadores activos, cifra 11% inferior a la registrada para la población general de la misma edad. Además, más del 75% de los pacientes con esta enfermedad que no trabajan fueron declarados discapacitados desde el punto de vista laboral.

Un estudio comparó los días de licencia por enfermedad en un grupo de pacientes con espondilitis anquilosante contra un grupo de control con características similares de edad, sexo y lugar de residencia. Se observó un riesgo 1.8 vez mayor de requerir licencia por enfermedad entre los afectados por esta patología, con una mediana de 30 días adicionales de licencia por año respecto del grupo de control. La merma de ganancias y de productividad laboral, asociada con los gastos de asistencia médica y los correspondientes a la discapacidad, contribuyen al elevado costo económico ocasionado por esta afección.

El advenimiento de los antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa (TNF alfa), como el etanercept, cambió el curso de la enfermedad, ya que se demostró que mejora significativamente los síntomas de la espondilitis anquilosante.

La inestabilidad laboral se presenta cuando hay discordancia entre la capacidad funcional de trabajo de un sujeto y las demandas laborales, que pueden poner en peligro su continuidad; refleja la dificultad de los pacientes para cumplir con sus obligaciones. También reemplaza, en muchos casos, la productividad laboral.

El objetivo de este estudio fue evaluar si el tratamiento con etanercept permitía mejorar los parámetros de inestabilidad laboral, medidos con la escala de inestabilidad laboral para espondilitis anquilosante (AS-WIS), y evaluar los resultados clínicos en relación con los cambios en el trabajo.

Pacientes y métodos

El estudio se llevó a cabo en un centro asistencial, en el que se reclutaron pacientes con espondilitis anquilosante. El diagnóstico se basó en los Criterios de Nueva York modificados y en la actividad de la enfermedad, definida por la presencia de 2 de los 3 hallazgos siguientes: Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) > 40 (0-100), escala visual analógica (VAS) de dolor > 40 (0-100) o rigidez matinal > 45 minutos de duración. Todos los pacientes se encontraban en actividad, pero en condiciones de inestabilidad laboral (puntaje de AS-WIS > 10). Se excluyeron los pacientes con antecedentes o con tuberculosis activa, insuficiencia cardíaca congestiva o tratamiento con corticosteroides en el último mes.

Los sujetos fueron asignados en forma aleatoria a recibir 25 mg de etanercept por vía subcutánea o placebo durante 12 semanas; además, se les permitió mantener sus dosis estables de antiinflamatorios no esteroides o de metotrexato o sulfasalazina, pero no el tratamiento con corticosteroides u otros antirreumáticos.

 

El criterio principal de valoración fue el cambio en la inestabilidad laboral a las 12 semanas, medida con la escala AS-WIS. Esta escala consiste en un cuestionario de 20 preguntas dirigidas a detectar las discordancias entre la capacidad funcional y las exigencias laborales, y ofrece distintas categorías de riesgo de pérdida de trabajo: los valores < 11 indican bajo riesgo, entre 11 y 18 un riesgo intermedio, mientras que 19 y 20 implican alto riesgo.

Los criterios secundarios de valoración incluyeron la evaluación de la actividad de la enfermedad, a través del índice BASDAI; de la calidad de vida, por medio del Ankylosing Spondylitis Quality of Life (ASQoL); la capacidad funcional, medida por el Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI); los parámetros de la marcha evaluados en una cinta electrónica y la discapacidad, por medio del Disability Index of Stanford Health Assessment Questionnaire (HAQ-DI). La actividad laboral se evaluó mediante la confección de diarios laborales; las horas de trabajo perdidas por la espondilitis anquilosante se expresaron como una proporción sobre el total de horas que el paciente hubiera trabajado en condiciones normales.

 

Se estimó que la inclusión de 20 pacientes permitiría demostrar una reducción de 4 puntos en el AS-WIS respecto del tratamiento con etanercept en comparación con 2 puntos de reducción en el grupo placebo, con una potencia del 80% y un nivel de significación del 5%, considerando una tasa de suspensión del 15% en cada grupo.

El análisis estadístico se basó en la intención de tratamiento. Los cambios en la inestabilidad laboral, la actividad de la enfermedad y los parámetros funcionales y de la marcha se evaluaron por un análisis de covarianza a las 12 semanas, que consideró covariables los parámetros basales en ambos grupos. Los cambios del riesgo de pérdida de trabajo se evaluaron con la prueba de la U de Man-Whitney y la proporción de horas laborales perdidas, con la prueba de la χ². Los pacientes que respondieron al tratamiento o no lo hicieron, a partir de la mejoría > 50% en el BASDAI (BASDAI50) y a la respuesta > 40% del Ankylosing Spondylitis Assessment Group (ASAS40), que contempla la mejoría > 2 puntos en 3 de los 4 parámetros por evaluar, sin que el restante empeore: VAS global del paciente, VAS del dolor, BASFI y las 2 últimas preguntas del BASDAI. La relación entre medidas funcionales objetivas y resultados subjetivos se llevó a cabo por medio de la correlación de Pearson, mientras que la de Spearman se empleó para evaluar la relación entre el puntaje AS-WIS basal y la proporción de horas de trabajo perdidas durante el seguimiento.

Resultados

Se evaluaron 52 pacientes, de los cuales 40 fueron incluidos en el estudio, asignados por partes iguales a los dos grupos.

Los puntajes de AS-WIS en la semana 12 mostraron una mejoría respecto de los valores basales de -2.75 en el grupo tratado con etanercept y de -0.68 en el grupo placebo; esta diferencia no alcanzó significación estadística (p = 0.125). Al analizar el riesgo de pérdida de trabajo, se observó una disminución en el 55% de los integrantes del grupo asignado a recibir etanercept, en comparación con el 35% en el grupo placebo, mientras que se comprobó aumento del riesgo de perder el trabajo en el 15% del grupo placebo y sólo en el 5% del grupo con tratamiento activo. Ninguna de estas diferencias fue estadísticamente significativa.

Con respecto a BASDAI, BASFI, ASQoL, HAQ-DI y los parámetros de evaluación de la marcha, se observaron mejorías significativas en el grupo que recibió tratamiento con etanercept.

El fármaco fue bien tolerado; no se presentaron eventos adversos graves ni se requirió la suspensión del tratamiento en ningún caso.

Discusión

Este estudio fue el primero en emplear una escala para evaluar los cambios en la inestabilidad laboral en pacientes con espondilitis anquilosante en relación con el tratamiento con etanercept. Sin embargo, la escala AS-WIS presenta algunas limitaciones, ya que fue confeccionada a partir de un número relativamente pequeño de pacientes, no fue validada externamente y no se conoce su valor predictivo respecto de la retención laboral. Además, no se ha establecido en forma adecuada su sensibilidad a los cambios; en este estudio, la respuesta estandarizada de 8 pacientes que respondieron fue de 1.65, en comparación con la obtenida a partir de 32 pacientes que no respondieron, de 0.17. Estos datos parecen indicar que la herramienta AS-WIS es muy sensible a los cambios, aunque sería necesario replicar estos resultados en un grupo más numeroso.

El grupo tratado con etanercept presentó mejoría respecto de la inestabilidad laboral, aunque no alcanzó niveles de significación estadística. No obstante, según los autores se trata de una enfermedad crónica, de larga duración y probablemente el período de 12 semanas de evaluación de este estudio haya sido demasiado breve para poder observar mejorías significativas. Es posible que los pacientes requieran un período más prolongado para adaptar las mejorías de su capacidad funcional al rendimiento laboral. También sería necesario evaluar los participantes durante un intervalo mayor a fin de determinar si las mejoras en la inestabilidad laboral se sostienen en el tiempo y dan lugar a una menor pérdida de trabajo.

Para concluir, los autores señalan que el empleo de medicamentos muy costosos para tratar la espondilitis anquilosante se justificaría si las mejorías observadas en la actividad de la enfermedad, en las medidas funcionales objetivas y en la inestabilidad laboral redundaran en una mayor retención de la actividad laboral.

Especialidad: Bibliografía - Traumatología