El Examen Neurológico Completo es Esencial para Detectar Precozmente la Neuropatía Diabética

• AUTOR : Onde M, Ozge A, Misirli H y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : The Sensitivity of Clinical Diagnostic Methods in the Diagnosis of Diabetic Neuropathy
• CITA : Journal of International Medical Research 36(1):63-70, Ene 2008
• MICRO : Todos los pacientes diabéticos con síntomas que sugieran neuropatía o sin ellos deben ser sometidos a un examen neurológico completo con pruebas de provocación, escalas objetivas y pruebas electrofisiológicas, para establecer precozmente el diagnóstico de neuropatía periférica.

Introducción

En la neuropatía diabética por lo general hay degeneración de axones y desmielinización. Al inicio de la enfermedad hay más compromiso de las fibras nerviosas pequeñas tanto mielinizadas como sin mielinización; en las etapas más avanzadas también se comprometen los nervios de mayor diámetro. La neuropatía diabética es más frecuente en los enfermos que presentan otras complicaciones de la enfermedad metabólica, como por ejemplo retinopatía y nefropatía. Este subgrupo de pacientes tendría mayor gravedad de la enfermedad.

Las manifestaciones clínicas de la neuropatía diabética dependen de varios factores tales como los nervios afectados, el proceso patológico específico involucrado, la edad en el momento del inicio de la diabetes y la magnitud de la regeneración nerviosa.

Las pruebas funcionales representan algunos de los procedimientos diagnósticos que pueden ser de utilidad en pacientes con sospecha de neuropatía diabética periférica. La evaluación clínica es útil tanto para pacientes individuales como en estudios de investigación. En el diagnóstico de deficiencias motoras, habitualmente se aplican 2 sistemas de cuantificación de la fuerza muscular: el sistema del Medical Research Council y el sistema de la Mayo Clinic. Los estudios no encontraron diferencias sustanciales entre ambos métodos.

La función sensitiva por lo general se evalúa con el umbral para la vibración y para el contacto leve, entre otras pruebas.

Las neuropatías por compresión, por ejemplo el síndrome del túnel carpiano (STC), la neuropatía ulnar en el codo y la neuropatía del peróneo son más frecuentes en pacientes con diabetes en comparación con la población general. El STC es la neuropatía por compresión más común en los enfermos diabéticos; puede ser diagnosticada con diversas pruebas de provocación, entre ellas, el signo de Phalen y el signo de Tinel. Este último indica regeneración axonal. Se considera que en la patogenia de estos signos intervienen impulsos nerviosos ectópicos que surgen en las regiones comprometidas.

En este estudio, los autores analizaron la sensibilidad de varias pruebas clínicas y de laboratorio en comparación con los estudios electrofisiológicos, en el diagnóstico de la neuropatía diabética periférica.

Pacientes y métodos

Se incluyeron pacientes con diabetes, según los criterios del National Diabetes Data Group y controles comparables en edad y sexo. Se excluyeron enfermos con diabetes de menos de 6 meses de duración, pacientes con síntomas de neuropatías por otras causas (insuficiencia renal crónica, lesión medular, discopatías, neuropatías hereditarias), sujetos con antecedentes de abuso de alcohol y enfermos con neuropatía ocupacional, con trastornos endocrinológicos o con alteraciones paraneoplásicas o inmunológicas. Tampoco se incluyeron pacientes con niveles de urea y de creatinina de más de 20 mg/dl y de más de 1.1 mg/dl, respectivamente.

Se efectuó examen clínico y en todos los participantes se determinó la escala sintomática –Neuropathy Symptom Score (NSS)-, la escala de incapacidad –Neuropathy Disability Store– y la escala de neuropatía sensitiva -Vibration Perception Thresholds (VPT)-. Se realizó la maniobra de Phalen: la flexión voluntaria máxima de la muñeca se mantuvo durante 60 segundos y la prueba se consideró positiva cuando aparecieron parestesias en la región del nervio mediano. El signo de Tinel fue positivo cuando la percusión en la región palmar de la muñeca causó dolor o parestesias en la mano.

Se tomaron muestras de sangre para la determinación de la glucemia en ayunas, de la hemoglobina glicosilada (HbA1c), de los lípidos totales, del colesterol y de los triglicéridos.

El estudio electrofisiológico se realizó con un equipo comercial de electromiografía; la velocidad de conducción se evaluó con técnicas estandarizadas. El diagnóstico del STC se basó en los criterios recomendados en el Rochester Diabetic Neuropathy Study.

Resultados

Se estudiaron 147 pacientes, 12 de ellos con diabetes insulino dependiente (DID) y 135 con diabetes no insulino dependiente (DNID) y 65 controles comparables en sexo y edad. Las características de la diabetes y su duración fueron semejantes en los pacientes con DID o con DNID. El 59.2% de la muestra (n = 87) fue de sexo masculino; la edad promedio fue de 64.5 años. Los pacientes se clasificaron según los valores de HbA1c en un grupo de buen control (HbA1c de 3.9% a 5.8%; n = 45; grupo I) y en un grupo de poco control (HbA1c de más del 5.8%; n = 102; grupo II). El 61.5% de los 65 controles era de sexo masculino; la edad promedio de este grupo fue de 57 años.

En el grupo control, el puntaje promedio del NSS fue de 0.69, con un valor máximo de 4.05. Sólo el 8.2% de los pacientes (n = 12, 3 del grupo I y 9 del grupo II) tuvo un NSS anormal. No se registraron diferencias significativas entre los 2 grupos de enfermos; la diferencia, en cambio, entre pacientes y controles fue importante (p = 0.02). En los pacientes, el puntaje del NSS se correlacionó sustancialmente con la neuropatía sensitiva en el nervio ulnar (r = 0.36; p = 0.01) y con la neuropatía motora en el nervio peróneo (r = 0.40; p = 0.004).

El valor promedio del NDS fue de 0.38 en los individuos sanos, con un máximo de 6.26. El 57.1% de los enfermos (n = 84; 9 con DID y 75 con DNID) presentaron un NDS anormal. El NDS se asoció significativamente con el tipo de tratamiento (r = 0.32; p = 0.02). También se observó una diferencia significativa en el NDS entre los pacientes y los controles (p = 0.04). Cuarenta y dos enfermos con un NDS anormal tuvieron un NSS normal. Sesenta y tres pacientes tuvieron un VPT anormal (42.9%), en combinación con puntajes anormales del NSS y del NDS. Sólo 3 pacientes presentaron únicamente un NSS anormal. Quince sujetos (10.2%) tuvieron un VPT anormal pero con valores de NSS y de NDS dentro del espectro de la normalidad. Se constató una correlación significativa entre el VPT anormal y la neuropatía confirmada por las pruebas electrofisiológicas (r = 0.59; p < 0.0001).

El signo de Phalen fue positivo en 10 manos de 10 controles (15.4%) y en 72 manos de 42 pacientes (28.6%; p = 0.005). Veinticuatro enfermos tuvieron un signo de Phalen positivo y STC; cada factor se asoció significativamente con el otro (r = 0.29; p < 0.0001).

Se encontró un signo de Tinel positivo en 96 manos de 66 pacientes (44.9%), 12 con DID y 54 con DNID, y en 20 manos de 12 controles (18.5%, p = 0.001). El STC se correlacionó significativamente con un signo de Tinel positivo (r = 0.32, p < 0.0001). El 57.1% (n = 37) de los pacientes con STC tuvo un signo de Phalen positivo y el 40.9% (n = 27) tuvo un signo de Tinel positivo. En cambio, entre los pacientes con neuropatía confirmada por electrofisiología, el 86.3% (n = 57) tuvo un signo de Tinel positivo. Se registró una correlación positiva entre el signo de Tinel y el de Phalen (r = 0.33; p = 0.01).

La concentración promedio de glucosa en los pacientes fue de 197.53 mg/dl, sin diferencias importantes entre los grupos. El 71.4% (n = 105) de los pacientes presentó hiperlipidemia (colesterol superior a 220 mg/dl o triglicéridos por encima de 170 mg/dl); 30 de ellos tenían DID y 75 DNID. Se registró una correlación positiva entre las pruebas de provocación y la hiperlipidemia (r = 0.29; p = 0.0002 para el signo de Phalen y r = 0.31 y p = 0.02 para el signo de Tinel).

En 48 enfermos (32.7%) se confirmó el STC clínicamente y con los métodos electrofisiológicos. Se observó una correlación estadísticamente significativa entre el STC y la hiperlipidemia (r = 0.36; p = 0.03) pero no entre el STC y el control de la diabetes. No obstante, se registró una correlación considerable entre las neuropatías motora y sensitiva del nervio mediano (r = 0.54; p = 0.000) y entre la neuropatía motora del nervio peróneo y la neuropatía sensitiva en el nervio sural y la neuropatía motora en el nervio tibial posterior (r = 0.36; p = 0.01 y r = 0.40; p = 0.004, respectivamente).

Discusión

La neuropatía diabética, una de las complicaciones más comunes de la diabetes, ocasiona una importante morbilidad y elevados costos en salud. El diagnóstico precoz es esencial ya que en la actualidad se dispone de nuevos tratamientos que permiten retrasar o detener la evolución del trastorno. Algunos grupos sostienen que la intervención eficaz es más posible en las primeras etapas de la enfermedad o en la fase subclínica. Los resultados de esta investigación sugieren que las alteraciones que se detectan con los métodos aplicados se correlacionan bastante bien con los hallazgos de los estudios electrofisiológicos.

Aunque se dispone de numerosas herramientas diagnósticas, todas tienen ventajas y limitaciones. Las pruebas electrofisiológicas representan uno de los mejores procedimientos para el diagnóstico por su objetividad y su sensibilidad. En un estudio previo se encontró una correlación significativa entre el puntaje del NDS y las alteraciones en la velocidad de conducción. Los resultados de la presente investigación son coincidentes.

En una investigación de población, el 66% de los enfermos con diabetes presentó trastornos en la sensación vibrátil del pie; la alteración se asoció con importante morbilidad (úlceras recurrentes, infecciones y amputación). Este examen, añaden los autores, refleja la función de los nervios de gran calibre y se correlaciona razonablemente bien con las alteraciones electrofisiológicas y con las modificaciones de la sensibilidad térmica. El VPT anormal se asocia fuertemente con la presencia de áreas con alta presión tisular en el pie y con una tendencia a la aparición de úlceras. En el presente estudio, el 42.9% de los enfermos presentó una menor percepción a la vibración; la alteración se asoció en casi todos los pacientes con valores anormales en el NSS y en el NDS. A diferencia de lo realizado en otros estudios, el VPT para cada individuo se evaluó en 8 puntos diferentes en el tercer dedo, con lo cual se minimizan las variables asociadas con la neuropatía que pueden generar resultados erróneos.

En este estudio no se encontró una relación importante entre las 2 pruebas clínicas de provocación y el STC; en cambio, hubo una correlación sustancial con la neuropatía electrofisiológica. Un elevado porcentaje de enfermos tuvo hiperlipidemia y la alteración se asoció con la presencia de STC.

En conclusión, señalan los autores, todos los enfermos con síntomas que sugieran neuropatía o sin ellos deberían ser sometidos a un examen neurológico completo con pruebas de provocación, escalas objetivas y pruebas electrofisiológicas, para detectar precozmente aquellos pacientes con neuropatía periférica diabética que podrían beneficiarse con la terapia temprana.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica