El Gabapentín es muy Eficaz para Aliviar los Sofocos en las Mujeres Tratadas por Cáncer de Mama

• AUTOR : Biglia N, Sgandurra P, Sismondi P y colaboradores
• TITULO ORIGINAL :Non-Hormonal Treatment of Hot Flushes in Breast Cancer Survivors: Gabapentin vs. Vitamin E
• CITA : Climacteric 12(4):310-318, Ago 2009
• MICRO : La administración de 900 mg diarios de gabapentín se asocia con un alivio importante de los sofocos en las mujeres que han recibido tratamiento por un cáncer de mama y que presentan menopausia yatrogénica. El gabapentín también mejora considerablemente la calidad del sueño.

 

Introducción

En las mujeres con cáncer de mama, los sofocos son el efecto adverso más frecuente asociado con la terapia sistémica. Esta manifestación compromete significativamente la calidad de vida y del sueño; asimismo altera la actividad laboral y cotidiana normal. En un estudio previo que abarcó 200 pacientes que recibieron tratamiento por cáncer de mama, el 86% refirió trastornos del sueño y en más de la mitad de ellas, el síntoma fue moderado o grave. Además, muchas enfermas refieren alteraciones psicológicas -nerviosismo, ansiedad y depresión.

La terapia hormonal con estrógenos y progesterona representa la principal opción terapéutica para el alivio de los síntomas climatéricos; reduce los sofocos en un 80% a un 90%. Sin embargo, esta modalidad de tratamiento está contraindicada en las mujeres con antecedente de neoplasias dependientes de hormonas. De hecho, un estudio prospectivo que evaluó la seguridad de la terapia hormonal en mujeres supervivientes de un cáncer de mama debió ser interrumpido prematuramente porque se comprobó un aumento significativo del riesgo de recurrencia tumoral en las enfermas tratadas con estrógenos.

Los antidepresivos más nuevos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, por ejemplo la venlafaxina, parecen útiles en estos casos. Los antidepresivos, añaden los autores, se asocian con beneficios adicionales sobre los trastornos del sueño y del estado de ánimo.

El gabapentín es un análogo del ácido gamma-aminobutírico (GABA) que se utiliza para el tratamiento de la epilepsia, el dolor neurogénico, el síndrome de las piernas inquietas, el temblor esencial y el trastorno bipolar; también es útil en la profilaxis de la migraña. Tres estudios aleatorizados, a doble ciego y controlados por placebo confirmaron la eficacia del gabapentín en el alivio de los sofocos en mujeres sanas y con cáncer de mama. En el trabajo actual los autores compararon el efecto y la tolerabilidad de 900 mg diarios de gabapentín respecto de la vitamina E para el control de los síntomas vasomotores en mujeres con cáncer de mama, la mayoría de ellas con quimioterapia o con terapia adyuvante hormonal. Los autores señalan que la vitamina E se consideró un equivalente al placebo (diversos estudios previos revelaron que esta vitamina sólo ejerce un efecto mínimo sobre los sofocos en las pacientes con cáncer de mama). Los efectos del gabapentín sobre la calidad del sueño y sobre otros aspectos de la calidad de vida representaron parámetros secundarios de análisis.

Métodos

El estudio abarcó 115 mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama, operadas al menos un año antes y sin indicios de enfermedad sistémica. Las enfermas referían 8 o más episodios de sofocos por día, presentaban amenorrea de más de 12 meses de duración o de 6 a 12 meses con un nivel de hormona foliculoestimulante (FSH) de más de 40 mUI/ml y de estradiol por debajo de 20 pg/ml o habían sido sometidas a ooforectomía bilateral o a supresión ovárica con análogos de la hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH).

Se permitió la terapia adyuvante con tamoxifeno, con inhibidores de la aromatasa o con análogos de GnRH siempre y cuando el tratamiento llevara como mínimo 2 meses de duración. Se excluyeron las pacientes tratadas con antidepresivos, con progesterona o con cualquier otro fármaco destinado a aliviar los sofocos en los 3 meses anteriores al estudio; tampoco se evaluaron pacientes con hipertensión no controlada, con disfunción renal o hepática o con diabetes y las que recibían quimioterapia concomitante.

Las participantes fueron aleatoriamente asignadas al tratamiento con vitamina E en dosis de 800 UI por día (grupo E) o a 900 mg diarios de gabapentín por vía oral (grupo G) durante 12 semanas. La dosis del gabapentín se ajustó en el transcurso de la primera semana: un comprimido de 300 mg una vez por día durante 3 días, 300 mg dos veces por día durante otros 3 días y un comprimido de 300 mg, tres veces por día, de allí en adelante. Al inicio y en la semana 12 se tomaron muestras de sangre para la determinación de los niveles de FSH, hormona luteinizante y estradiol. Las participantes completaron una planilla de síntomas durante toda la investigación. La eficacia del tratamiento se estableció según la frecuencia (número total de sofocos) y la gravedad en una escala de 1 a 4 puntos (leve, moderada, grave y muy grave, respectivamente). En las semanas 4, 8 y 12 se evaluaron los cambios sintomáticos. Asimismo, con la finalidad de conocer la duración de la eficacia del tratamiento, las enfermas completaron la planilla durante otros 3 meses, después de terminado el estudio.

La calidad del sueño se valoró con el Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI); este instrumento cubre 7 áreas: calidad subjetiva del sueño, latencia, duración del sueño, eficiencia, trastornos, utilización de medicación para dormir y disfuncionalidad diurna. Los síntomas menopáusicos se evaluaron con la Menopause Rating Scale (MRS) que permite conocer los síntomas psicológicos, somáticos y urogenitales. La calidad de vida se determinó con la Short Form-36 Health Survey que abarca 4 dominios de salud física y 4 componentes de salud mental.

El efecto del tratamiento se valoró con la prueba de la t, de Shapiro-Wilk o de Wilcoxon según el caso. La comparación entre los grupos se realizó con análisis de varianza (ANOVA).

Resultados

Entre 2005 y 2007 se incluyeron 115 mujeres con cáncer de mama; 60 de ellas fueron asignadas al grupo G y 55, al grupo E. La mediana de edad de las pacientes fue de 50 años (28 a 76 años) pero más del 50% de ellas tenían menos de 50 años. Las características basales fueron semejantes en las enfermas de los dos grupos; las pacientes del grupo G refirieron 13 sofocos en promedio por día mientras que las del grupo E informaron 12 episodios diarios. El puntaje semanal fue de 235 y 202, respectivamente. En la mitad de los casos, los síntomas vasomotores llevaban más de 9 meses de duración. La mayoría de las participantes estaba tratada con tamoxifeno. Alrededor del 60% tenía menopausia yatrogénica, inducida por la quimioterapia previa o por los análogos de la GnRH.

El 28.3% de las pacientes del grupo G y el 16.36% de las del grupo E no comenzaron el protocolo. Un 28% de las enfermas que comenzaron la terapia con gabapentín interrumpió el tratamiento por somnolencia y mareos. Se dispuso de información completa (1 mes de terapia) en 31 mujeres; 30 de ellas completaron los 3 meses de tratamiento. Ninguna de las 46 pacientes que comenzaron la terapia con vitamina E abandonó el protocolo por efectos adversos pero el 34.78% lo hizo durante el primer mes por falta de eficacia.

Después de las primeras 4 semanas de terapia, el gabapentín se asoció con una disminución significativa de los síntomas vasomotores; la reducción promedio de la frecuencia semanal de los sofocos fue del 52.34% (cambio absoluto de 48.01; p < 0.05) mientras que el descenso promedio del puntaje semanal de sofocos fue del 62.62% (cambio absoluto de 147.21; p < 0.05). Después de 8 semanas de tratamiento, la eficacia aumentó aun más; el número de sofocos y el puntaje se redujeron en 54.09% (cambio absoluto de 49.61; p < 0.05) y en 65.52%, respectivamente (cambio absoluto de 154.03; p < 0.05). El efecto se mantuvo estable durante el último mes del estudio. A los 3 meses de terminada la terapia, los sofocos fueron más frecuentes y más graves respecto del período de tratamiento; sin embargo, no se alcanzaron los valores de inicio.

Después de un mes de tratamiento, el 32.5% de las enfermas refirió una reducción de la frecuencia de los sofocos; el 38.5% experimentó una disminución superior al 50% en comparación con los valores de inicio. En las siguientes 4 semanas de tratamiento, el 50% de las mujeres refirió una disminución de más del 50% en el número de los sofocos; el efecto se mantuvo sin cambios durante el tercer mes de terapia.

El beneficio del gabapentín fue superior en las enfermas que referían sofocos más graves; se comprobó una reducción de más del 50% en el puntaje sintomático en el 52% y en el 70% de estas enfermas, al mes y a los 2 meses de tratamiento, respectivamente. Al final del estudio se constataron reducciones superiores al 66% en la frecuencia de los sofocos y en el puntaje sintomático en el 6% y en el 10% de los casos, respectivamente. En igual orden se registraron descensos superiores al 75% en el 16% y en el 30% de las enfermas.

La vitamina E ejerció poco efecto sobre los sofocos. Después de 4 semanas de tratamiento, la reducción promedio en la frecuencia de los sofocos fue del 11.1% (cambio absoluto de 9.64, estadísticamente no significativo). El puntaje sintomático tampoco descendió en forma considerable.

La calidad del sueño, valorada con el PSQI, mejoró significativamente en las enfermas que recibieron gabapentín; hacia el final del estudio, el puntaje total disminuyó en un 21.33% (cambio absoluto de 1.67 puntos; p < 0.05). Después de 12 semanas de tratamiento, el 40% de las mujeres refirió una mejoría en el tiempo de latencia y en el 13% mejoró el tiempo total del sueño; el 16% refirió una disminución de los despertares. El puntaje de la MRS que abarca aspectos psicológicos, somáticos y urogenitales en las mujeres posmenopáusicas disminuyó en alrededor del 14.92% (cambio absoluto de 2.08; p < 0.05) después del tratamiento con gabapentín durante 4 semanas.

La calidad de vida mejoró levemente con el gabapentín; se detectó un aumento significativo en el puntaje de salud mental de 13.72% (cambio absoluto de -8.32; p < 0.05) al final del tratamiento, respecto de los valores en la semana inicial. El puntaje de salud física se modificó en +10.87% (cambio absoluto de -6.53, p < 0.05). Los puntajes del PSQI, MRS y SF-36 en las pacientes asignadas a la vitamina E no se modificaron en forma sustancial.

La somnolencia y los mareos fueron los efectos adversos más comunes asociados con el tratamiento con el gabapentín; motivaron la interrupción prematura del estudio en el 28% de los casos. Cinco de las 43 mujeres tratadas con este agente refirieron sequedad bucal, nerviosismo y un aumento moderado del peso corporal. Ninguno de estos efectos se observó en el grupo asignado a la vitamina E. Sólo una enferma abandonó la terapia con gabapentín por falta de eficacia (2%, en comparación con un 35% en el grupo tratado con vitamina E).

Discusión

Los resultados de este estudio confirman la utilidad del gabapentín en dosis de 900 mg por día para el alivio de los sofocos en las pacientes que han sido tratadas por cáncer de mama. Muchas de las participantes tenían menos de 50 años y presentaban menopausia prematura yatrogénica, más aun, muy frecuentemente estaban tratadas con tamoxifeno, un agente que puede agravar los síntomas vasomotores. El beneficio del gabapentín se apreció en el transcurso de las primeras 4 semanas de tratamiento y aunque se observó en todos los grupos de edad fue mayor en las mujeres más jóvenes que presentaron síntomas vasomotores más importantes.

La vitamina E se asoció con un efecto insignificante: reducción aproximada del 10% en el número de sofocos por día; más de la tercera parte de las pacientes asignadas a la vitamina E abandonaron prematuramente el estudio por falta de eficacia. Sin embargo, la investigación también confirmó que esta modalidad de tratamiento está exenta de efectos adversos; por ende podría ser un placebo adecuado para los estudios que analizan la eficacia de nuevas drogas para el alivio de los síntomas vasomotores.

El beneficio que se obtuvo con el gabapentín en dosis de 900 mg por día fue más significativo en las pacientes con sofocos más graves. Aunque en este trabajo se utilizó la dosis que había sido evaluada en estudios previos, los autores no descartan la posibilidad de que una dosis más alta sea aun más eficaz.

El beneficio logrado con el tratamiento no persistió después de su interrupción. Sin embargo, los síntomas -al reaparecer- no tuvieron la intensidad que presentaban al inicio del estudio.

La mayoría de las investigaciones al respecto aplicó instrumentos genéricos para conocer el efecto del tratamiento sobre la calidad de vida. Sin embargo, estas herramientas no son aptas para recoger la información necesaria en relación con los síntomas menopáusicos. En esta ocasión se aplicó la MRS, una escala validada y la SF-36 que permite conocer los componentes mental y físico de la salud. Los resultados del estudio indican que además de los sofocos, el gabapentín también mejora la calidad del sueño. Por su parte, los hallazgos de la SF-36 sugieren una mejoría leve pero significativa de los componentes mental y físico en las mujeres que recibieron gabapentín. Los efectos adversos fueron los esperados y, en opinión de los autores, el perfil de seguridad puede mejorar cuando la dosis del fármaco se ajusta gradualmente y cuando éste se ingiere con los alimentos. Si bien los efectos adversos son transitorios, el 28% de las pacientes abandonaron prematuramente la investigación como consecuencia de las manifestaciones secundarias. Muchas enfermas mostraron rechazo a utilizar una droga que se indica para las enfermedades «psiquiátricas».

Conclusiones

El gabapentín en dosis de 900 mg por día es eficaz para el alivio de los sofocos en las mujeres que han recibido tratamiento por cáncer de mama. Además, el gabapentín mejora la calidad del sueño y otros aspectos relacionados con la menopausia prematura. Los trabajos futuros deberán evaluar si las dosis más altas son aun más eficaces.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología - Oncología