El Infarto Agudo de Miocardio en los Adultos Jóvenes

• AUTOR : Méndez M, Martínez G, Martínez A y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Infarto Agudo al Miocardio en Pacientes Menores de 40 Años. Características Clínicas, Angiográficas y Alternativas Terapéuticas
• CITA : Revista Chilena de Cardiología 32(1):21-27, Abr 2013
• MICRO : Los principales factores asociados con el infarto agudo de miocardio con supradesnivel del segmento ST sucedidos en pacientes menores de 40 años fueron el tabaquismo y el consumo de cocaína.

Introducción

El infarto agudo de miocardio (IAM) es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en la población adulta de todo el mundo, pero es infrecuente que afecte a los adultos jóvenes. Se considera que su pronóstico es más favorable, pero un IAM en un adulto joven causa impacto en el paciente, la familia y el médico tratante.

Los grandes estudios multicéntricos, a partir de cuyos resultados se diseñan las estrategias terapéuticas, incluyen un porcentaje bajo de enfermos jóvenes. Algunos estudios informan que, entre los factores de riesgo por considerar, en estos pacientes fue más frecuente encontrar tabaquismo que hipertensión arterial o diabetes mellitus, en comparación con los pacientes de mayor edad.

También, se observaron diferencias en los hallazgos angiográficos. Los jóvenes presentarían un menor volumen de enfermedad vascular coronaria, pero las lesiones parecen ser más complejas.

Las diferencias encontradas podrían traducirse en la necesidad de tener enfoques terapéuticos diferenciados. Sin embargo, los datos provienen de investigaciones realizadas con población heterogénea.

Los autores decidieron, entonces, analizar comparativamente las características clínicas y angiográficas, y el tratamiento utilizado en los pacientes menores de 40 años asistidos en el Hospital Dr. Sótero del Río, de Santiago de Chile, que presentaron un IAM con supradesnivel del segmento ST (SDST), y fueron estudiados mediante coronariografía en las primeras horas luego del infarto.

Metodología y resultados

Se realizó un análisis retrospectivo de los pacientes que se presentaron con un IAM con SDST sometidos a una angiografía coronaria desde enero de 2009 hasta diciembre de 2011. Una vez identificados los pacientes menores de 40 años, se registraron sus características clínicas y angiográficas, las terapias utilizadas y sus resultados a mediano plazo. Los datos obtenidos se compararon con los resultados de los pacientes de 40 o más años asistidos durante el mismo período.

Se encontró que, de 613 pacientes ingresados al servicio con diagnóstico de IAM y SDST, 40 (6.5%) casos correspondieron a menores de 40 años (promedio 36.6 años). De éstos, 7 (17.5%) fueron mujeres, 32 (80%) fumadores y 17 (42.5%) refirieron el consumo de cocaína.

La mayoría de los enfermos presentó una alta carga trombótica (índice de riesgo TIMI [Thrombolysis in Myocardial Infarction] 4/5 en el 87.5% de los pacientes), pero con enfermedad poco grave según los hallazgos anatómicos (puntaje Syntax), promedio de 13.1 (desviación estándar [DE] 5.8). En treinta de los 40 jóvenes (75%), se realizó una angioplastia con colocación de una prótesis endovascular y, en 21 casos (52.5%), se efectuó la aspiración de trombos. La mortalidad al año de seguimiento fue menor en los jóvenes (2.5%) que en los adultos mayores de 40 años (12%) (p < 0.01).

Discusión

En este estudio, el 6.5% de los pacientes que presentaron IAM con SDST y fueron estudiados en el laboratorio de hemodinamia de un hospital público de Santiago de Chile tenían menos de 40 años. Entre ellos fue más frecuente la presencia del hábito de fumar que el antecedente de hipertensión arterial y diabetes mellitus, al compararlos con los enfermos mayores. En una investigación realizada en Singapur, la prevalencia de tabaquismo en pacientes menores de 45 años con IM fue 74%, cercana al 80% encontrado en este estudio.

Además, más del 40% de los enfermos consumió cocaína. El uso de cocaína y otros simpaticomiméticos ha sido ampliamente reconocido como un posible factor promotor o facilitador del IAM, pero existen escasos estudios que analicen el tema.

En el 48% de los jóvenes que consultaron en una unidad de emergencia con dolor torácico no traumático, se encontró el antecedente del uso de cocaína. Asimismo, en el 6% de los pacientes hospitalizados debido a algún tipo de afección relacionada con el uso de cocaína, se diagnosticó IAM por aumento del nivel de troponinas. Además, la mayoría de los pacientes consumidores de cocaína son fumadores, y esto aumenta su vulnerabilidad a padecer un IAM.

Han sido descriptos varios mecanismos por los cuales el uso de cocaína puede conducir al IAM, como el vasoespamo coronario y un estado de hipercoagulabilidad sanguínea. El consumo prolongado de cocaína se ha asociado con fenómenos de aceleración en la evolución de la aterosclerosis.

Los autores encontraron una alta carga trombótica de las lesiones de estos pacientes, un fenómeno reconocido por los cardiólogos intervencionales, pero con pocos datos en la bibliografía. Sólo 5 pacientes no presentaron un índice de riesgo TIMI de 4/5 y, de ellos, 3 correspondían a disecciones coronarias, una fisiopatología diferente a la ruptura aguda de una placa aterosclerótica.

En estudios previos también se había encontrado la mayor frecuencia de alteraciones en la arteria descendente anterior como el vaso responsable del IAM en pacientes jóvenes. Los autores sostienen que esto podría deberse, en parte, a la mayor facilidad para reconocer un SDST de la pared anterior, en comparación con otras localizaciones. Se plantea como hipótesis que, probablemente, exista un subdiagnóstico de IAM cuando éste no corresponde a la pared anterior, ya que se trata de una población en la que suele no presumirse la enfermedad.

En esta serie de pacientes jóvenes, se utilizó la aspiración manual de los trombos en más de la mitad de los pacientes, probablemente debido a los hallazgos angiográficos de alta carga trombótica. En 4 pacientes fue el único tratamiento implementado, con buena evolución y sin eventos a largo plazo. Se administró estreptoquinasa intracoronaria a 2 pacientes y, si bien se trata de un tratamiento poco frecuente, fue razonable en los casos seleccionados. En 10 pacientes no se utilizaron prótesis endovasculares.

Los resultados favorables encontrados en relación con la mortalidad al año coinciden con otros estudios previos. Sólo un paciente falleció, pero su causa de muerte fue un accidente de tránsito.

Conclusión

En síntesis, en una población de pacientes jóvenes con IAM con SDST, se encontró una alta prevalencia de tabaquismo y consumo de cocaína, con lesiones complejas por su alta carga trombótica. La evolución a mediano plazo fue buena, con escasos eventos cardiovasculares mayores y una mortalidad menor a la de los pacientes mayores.

Ref : CARDIO.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología