El Itraconazol Podría ser de Utilidad en los Pacientes con Sinusitis Refractaria al Tratamiento Convencional

• TITULO: El Itraconazol Podría ser de Utilidad en los Pacientes con Sinusitis Refractaria al Tratamiento Convencional
• AUTOR: Seiberling K, Wormald P
• TITULO ORIGINAL: The Role of Itraconazole in Recalcitrant Fungal Sinusitis
• CITA: American Journal of Rhinology & Allergy 23(3):303-306, May 2009
• MICRO: La administración de itraconazol por vía oral podría ser de ayuda para los pacientes con sinusitis fúngica refractaria al tratamiento médico y quirúrgico. Se requiere mayor investigación para establecer con precisión la eficacia y la seguridad de esta alternativa terapéutica. 

Introducción

La sinusitis alérgica fúngica (SAF) y la sinusitis fúngica eosinofílica no alérgica (SFENA) son formas de rinosinusitis crónica resistente, refractaria a las terapias convencionales. La SAF suele presentarse en enfermos atópicos y sin compromiso inmunitario; en estos pacientes, los antígenos fúngicos estimulan sostenidamente el sistema inmunológico y ocasionan una respuesta inflamatoria crónica. Los pacientes con SAF presentan una reacción de hipersensibilidad tipo 1 frente a los hongos, poliposis nasal, hallazgos característicos en la tomografía computarizada, mucus con abundantes eosinófilos pero sin invasión micótica en el estudio histopatológico y desarrollo e identificación de hongos en los estudios microbiológicos. En la SFENA, los hallazgos son semejantes pero los enfermos no tienen indicios de hipersensibilidad o de alergia frente a los hongos. La poliposis masiva es un trastorno común en ambas enfermedades.

El tratamiento de estas enfermedades incluye la terapia médica y la cirugía. La primera consiste en esteroides por vía inhalatoria y sistémica y, ocasionalmente, inmunoterapia. Algunos pacientes requieren varios cursos de esteroides por vía oral, mientras que otros deben ser tratados con dosis bajas durante períodos prolongados para controlar la enfermedad. Cuando la terapia médica fracasa, la cirugía representa una alternativa terapéutica válida. Sin embargo, a pesar de la intervención intensiva, la inhalación sostenida de esporas de hongos suele inducir una reactivación de la sinusitis. Aunque los corticoides pueden controlar parcialmente la recurrencia, ésta resulta común cuando el tratamiento se interrumpe.

Diversos grupos han propuesto la utilización de antimicóticos por vía oral para los pacientes con sinusitis fúngica refractaria; estos agentes reducirían la infamación crónica al disminuir el estímulo antigénico. De hecho, en los sujetos con aspergilosis broncopulmonar alérgica, una enfermedad semejante a la SAF, el tratamiento con itraconazol permitió reducir la dosis de esteroides, indujo una mejoría de los parámetros funcionales respiratorios, de la capacidad para el ejercicio y de los síntomas y se asoció con una disminución de los niveles de la IgE.

Con estos antecedentes, los autores analizaron la eficacia del itraconazol en pacientes con SAF y con SFENA refractarias al tratamiento médico y quirúrgico.

Métodos

Los especialistas realizaron una revisión de todos los enfermos con diagnóstico de SAF y de SFENA entre 2003 y 2008 tratados con itraconazol. El diagnóstico de SAF se basó en los criterios de Bent y Kuhn, mientras que la SFENA se estableció en los enfermos con poliposis nasal, cultivo positivo para hongos o hifas en el extendido, mucus con abundantes eosinófilos en las muestras obtenidas por endoscopia y eosinofilia o cristales de Charcot/Leyden en la histopatología. Algunos pacientes reunieron los criterios de SAF pero no se constató crecimiento fúngico en los cultivos; en estos casos se consideró enfermedad símil SAF (es-SAF). Todos los enfermos habían recibido tratamiento médico de elección y habían sido sometidos a cirugía antes de la terapia con itraconazol. Se evaluaron las características demográficas y clínicas, el número y el tipo de cirugías, la duración del tratamiento con corticosteroides y los resultados microbiológicos y de los estudios de alergia. Después de la cirugía, los enfermos recibieron prednisolona por vía oral durante 3 semanas; las recurrencias se trataron con 100 mg de itraconazol dos veces por día, durante al menos 6 meses. Los pacientes no recibieron corticosteroides mientras estaban tratados con el antimicótico. Se efectuaron controles nasales endoscópicos regulares y bioquímicos para detectar precozmente una elevación de las enzimas hepáticas.

Resultados

El estudio abarcó 13 hombres y 10 mujeres. Cinco pacientes presentaban la tríada de Samter (sensibilidad a la aspirina, asma y poliposis nasal) y 11 enfermos sólo tenían asma. Trece sujetos presentaron pruebas cutáneas positivas; en 10 casos se comprobó hipersensibilidad frente a los hongos. En 9 enfermos se estableció el diagnóstico de SAF, en 13 de SFENA y en el paciente restante, de es-SAF.

Los pacientes habían sido sometidos, en promedio, a 4.5 intervenciones y todos presentaban signos de pansinusitis en la tomografía. Catorce sujetos habían sido operados con el procedimiento de Lothrop, mientras que en 9 se realizó cirugía endoscópica funcional completa de los senos paranasales. En todos los enfermos se encontraron pólipos y mucosidad con aspecto de «manteca de maní». La edad promedio en el momento de la cirugía fue de 49 años.

Los cultivos para hongos fueron positivos en 14 pacientes; Apergillus fue el agente que se aisló con mayor frecuencia. El tratamiento con itraconazol se inició en promedio 9 meses después de la intervención. El 82.6% mejoró inicialmente con el antimicótico (n = 19); los 4 pacientes restantes (2 con SAF y 2 con SFENA) no tuvieron mejoría clínica ni endoscópica. Tres sujetos con buena respuesta inicial al itraconazol debieron interrumpir el tratamiento por presentar un aumento de las enzimas hepáticas. Otro enfermo tuvo una elevación de la gamma-glutamiltranspeptidasa pero pudo continuar con la terapia, bajo un control estricto de laboratorio.

Los 16 enfermos que completaron el tratamiento con itraconazol presentaron niveles variables de mejoría clínica y en la endoscopia, con reducción de la demanda de corticosteroides. En 12 de los 16 pacientes fue posible interrumpir el tratamiento con esteroides. Al momento de la publicación del estudio (con un seguimiento promedio de 15.7 meses), 11 de los 16 enfermos estaban libres de recurrencia. Cinco pacientes con una respuesta inicial satisfactoria presentaron una recidiva, en promedio 9 meses después. Dos de estos enfermos respondieron a un nuevo curso de itraconazol, mientras que otro paciente fue operado nuevamente.

Discusión

La mayoría de los 23 pacientes incluidos en esta serie refería una larga historia de sinusitis recurrente, refractaria a las modalidades convencionales de terapia. El itraconazol se aplicó como un último recurso terapéutico. El tratamiento antimicótico se asoció con mejoría en 19 de los 23 pacientes; algunos enfermos pudieron interrumpir el tratamiento con esteroides.

Por el momento no se dispone de estudios prospectivos que analicen la eficacia del itraconazol en enfermos con estas características. Sin embargo, existe una serie retrospectiva interesante, señalan los autores. Esta abarcó 137 enfermos con SAF tratados con dosis altas de itraconazol (400 mg diarios durante un mes, 300 mg por día durante 30 días y 200 mg diarios por otros 30 días o hasta la mejoría endoscópica). El 50.3% de los enfermos tuvo una recurrencia 10.8 meses en promedio más tarde y el 20.5% debió ser operado nuevamente.

Todavía no se estableció la dosis óptima del itraconazol; en la revisión mencionada con anterioridad se utilizaron dosis mucho más altas en comparación con las que se aplicaron en el trabajo. El uso de dosis altas se basa en la experiencia en enfermos con aspergilosis alérgica broncopulmonar que han sido tratados con dosis elevadas de itraconazol. Sin embargo, las dosis más bajas podrían ser igualmente eficaces.

La elevación de las enzimas hepáticas, la insuficiencia cardíaca congestiva, las náuseas, las erupciones cutáneas, las cefaleas, el decaimiento, la fatiga y el edema son algunas de las complicaciones asociadas con el uso de itraconazol.

Conclusión

A pesar de las limitaciones del presente trabajo (inherentes al diseño retrospectivo, al escaso número de enfermos y a la falta de un grupo control), los hallazgos en general son alentadores, ya que sugieren que el itraconazol podría ser de utilidad en los enfermos con SAF o con SFENA que no respondieron al tratamiento médico intensivo y a la cirugía de los senos paranasales. Debido a la toxicidad del fármaco, la terapia debe ser controlada muy de cerca, concluyen los autores.

Especialidad: Bibliografía - Infectología - Otorrinolaringología