El Manejo Farmacológico de la Incontinencia Urinaria

• TITULO : El Manejo Farmacológico de la Incontinencia Urinaria
• AUTOR : Robinson D, Cardozo L
• TITULO ORIGINAL : New Drug Treatments for Urinary Incontinence
• CITA : Maturitas 65(4):340-347, Abr 2010
• MICRO : El manejo farmacológico desempeña un papel muy importante en el tratamiento de la incontinencia de orina de apremio. La aparición de nuevas drogas ha disminuido la tasa de efectos adversos y ha mejorado la eficacia.

Introducción

La incontinencia urinaria (IU) se define como el malestar provocado por cualquier pérdida involuntaria de orina y que lleva al paciente a consultar al médico. Este síndrome, muy frecuente y que perjudica de manera notable la calidad de vida de las personas que lo padecen, es habitualmente poco diagnosticado y escasamente tratado. La prevalencia de IU se aproxima al 25% entre las mujeres y aumenta con la edad. Considerando la prevalencia individual de cada tipo de IU, aproximadamente un 50% corresponde a incontinencia de orina de esfuerzo (IOE), un 11% a incontinencia de orina de apremio (IOA) y un 36% a incontinencia de tipo mixto.

Si bien la forma de abordar esta entidad es generalmente conservadora, el manejo farmacológico es una parte fundamental del tratamiento de la vejiga hiperactiva y recientemente se ha convertido en una opción terapéutica para la IOE. El objetivo de este artículo es revisar el manejo farmacológico de las mujeres con IU.

Manejo farmacológico de la vejiga hiperactiva

Se denomina vejiga hiperactiva (VH) a la combinación de síntomas de urgencia, aumento de la frecuencia de micción y nocturia, ya sea que dichos síntomas estén asociados a IOE o no. En estudios epidemiológicos, se observó que la prevalencia global de esta entidad en las mujeres es de 16.9% y aumenta junto con la edad: en mujeres menores de 25 años, la prevalencia es de 4.8% y, en las mayores de 65 años, es de 30.9%. El síntoma descripto más frecuentemente es el aumento de la frecuencia de micción (85%), seguido de urgencia (54%) e IOE (36%). Si bien aproximadamente un 60% de las personas realiza una consulta médica, solamente un 27% recibe tratamiento.

Los síntomas de la VH están causados por contracciones involuntarias del músculo detrusor durante la fase de llenado del ciclo miccional. Estas contracciones involuntarias se denominan «hiperactividad del detrusor» y están provocadas por la estimulación colinérgica de los receptores muscarínicos situados en la vejiga.

El tratamiento farmacológico es uno de los pilares del manejo clínico de las mujeres con VH. En la actualidad, existe una amplia gama de fármacos, entre los cuales se destacan los de nueva generación, que tienen una mayor selectividad de receptor, menos efectos adversos anticolinérgicos y diferentes vías de administración; además, pueden tomarse en una sola dosis diaria.

Dentro del grupo de las drogas de acción mixta, se destacan la oxibutinina y la propiverina. La oxibutinina se somete a un importante primer paso de metabolismo hepático y se convierte en su metabolito activo la N-desmetil-oxibutinina, el cual es responsable de la mayor parte de la actividad del fármaco. Su mecanismo de acción es mixto, ya que tiene efectos antimuscarínico y relajante muscular directo, además de ciertas propiedades anestésicas locales. Si bien la eficacia de esta droga en el manejo de la hiperactividad del detrusor está ampliamente demostrada, hasta un 80% de los pacientes sufren efectos adversos importantes. Los más comunes son los efectos anticolinérgicos, que con frecuencia limitan la dosis. Se han desarrollado estrategias para minimizar los efectos colaterales y mejorar la eficacia, como la administración mediante un parche transdérmico o un gel tópico. El otro fármaco de acción mixta es la propiverina, que tiene acciones anticolinérgica y bloqueante de canales de calcio. Recientemente se ha comercializado una preparación de acción prolongada que puede ser útil en mujeres que no toleran otras drogas antimuscarínicas.

Entre las drogas antimuscarínicas, se encuentran la tolterodina, el trospium, la solifenacina, la darifenacina y la fesoterodina. La tolterodina es un antagonista muscarínico que, si bien no es selectivo de subtipo de receptor, muestra cierta especificidad por los receptores de la vejiga. La droga es metabolizada en el hígado y transformada en un metabolito activo que contribuye con la acción terapéutica. En varios ensayos clínicos, se demostró que su eficacia en la reducción de la cantidad de episodios de incontinencia y la frecuencia de micciones es similar a la de la oxibutinina, pero está asociada con menos efectos adversos. La tolterodina también se comercializa en una preparación de liberación prolongada, que puede administrarse una vez por día y parece ser más eficaz y mejor tolerada. El trospium, por otro lado, es un compuesto de amonio cuaternario con baja biodisponibilidad que no muestra selectividad de subtipo de receptor muscarínico. Se ha demostrado que mejora la capacidad vesical máxima y el volumen vesical al momento de la primera contracción inestable. Los efectos adversos más frecuentemente observados son la sequedad bucal y la constipación. La solifenacina, por su parte, es una droga antimuscarínica que muestra especificidad por los receptores M₃ vesicales. Algunos ensayos clínicos han demostrado su eficacia en el manejo de pacientes con VH, que parece ser equivalente a la eficacia de la tolterodina. Los efectos adversos más frecuentes son sequedad bucal, constipación y visión borrosa. La darifenacina, a su vez, es una amina terciaria moderadamente lipofílica y con una gran selectividad por los receptores M₃, a los que antagoniza. Se ha demostrado que esta droga es superior al placebo en la mejora de la capacidad vesical y la disminución de la frecuencia miccional, frecuencia de los síntomas de urgencia, gravedad de la urgencia y número de episodios de incontinencia. Sin embargo, no parece reducir significativamente la nocturia. Los efectos adversos más comunes son la boca seca y la constipación. Por último, la fesoterodina es un nuevo agente antimuscarínico que se metaboliza en 5-hidroximetil-tolterodina, el mismo metabolito activo de la tolterodina. Aparentemente, la conversión a este metabolito por esterasas no específicas es más estable y predecible en el caso de la fesoterodina que con la tolterodina. En ensayos clínicos se demostró que la fesoterodina es superior a la tolterodina y que puede brindar ciertas ventajas, no sólo en cuanto a eficacia sino también en la flexibilidad de la dosificación.

El uso de otros fármacos en el tratamiento de la VH está menos difundido. La imipramina, un antidepresivo tricíclico con acciones anticolinérgicas, se ha utilizado para el tratamiento de esta entidad con eficacia variable. Debido a los múltiples efectos adversos de los antidepresivos tricíciclicos y a su modesta y dudosa eficacia, estas drogas no desempeñan un papel importante en el tratamiento de la VH, aunque sí pueden ser útiles en pacientes que consultan por nocturia o dolor vesical. Por último, la desmopresina, un análogo sintético de la vasopresina, es una droga con un potente efecto antidiurético y poca influencia sobre la presión arterial. Hace varios años que se utiliza en el tratamiento de la nocturia y la enuresis nocturna en niños y adultos y, recientemente, una formulación nasal se ha usado para la IU diurna. Si bien esta droga es segura, se debe utilizar con precaución en pacientes ancianos debido al riesgo de hiponatremia.

En Gran Bretaña, el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) ha publicado una revisión acerca del manejo clínico de la VH. En primer lugar, se recomienda ofrecer un período mínimo de seis semanas de reentrenamiento vesical a toda mujer que se presenta a la consulta médica con IOA. En aquéllas que no respondan a este tratamiento, se puede complementar el reentrenamiento con la administración de una droga antimuscarínica. La droga de primera elección es la oxibutinina de liberación inmediata. Si la tolerancia a este fármaco no es buena, se puede cambiar la forma de administración a una transdérmica o de liberación prolongada, o reemplazar la droga por darifenacina, solifenacina, tolterodina o trospium. La propiverina es una opción de tratamiento para el aumento de la frecuencia miccional, pero no está recomendada para la IU. El flavoxato, la propantelina y la imipramina no deben ser utilizados para tratar la VH. Si bien la desmopresina se utiliza para la reducción de la nocturia, este uso no está dentro de las indicaciones autorizadas de comercialización, por lo que debe obtenerse consentimiento informado antes de administrarla. Con respecto a la terapia estrogénica, no se recomienda la terapia de reemplazo hormonal, aunque los estrógenos intravaginales pueden utilizarse para tratar la VH en mujeres posmenopáusicas con atrofia genitourinaria.

Manejo farmacológico de la incontinencia de orina de esfuerzo

Si bien se define frecuentemente a la incontinencia de esfuerzo como la pérdida de orina durante la tos o el esfuerzo, el diagnóstico definitivo se debe realizar mediante estudios urodinámicos. Según dichos estudios, la IOE se define como la pérdida involuntaria de orina ante un aumento de la presión abdominal en ausencia de contracción del detrusor. Si bien históricamente se han utilizado de forma anecdótica agonistas alfa-1, estrógenos y antidepresivos tricíclicos, la duloxetina es la primera droga desarrollada y comercializada específicamente para el tratamiento de la IOE.

La duloxetina es un potente inhibidor de la recaptación de noradrenalina y serotonina que aumenta el tono del esfínter estriado uretral mediante una vía nerviosa central. Esta droga ha demostrado una disminución dependiente de la dosis en la frecuencia de episodios de incontinencia y una mejora en la calidad de vida. Las náuseas fueron el efecto adverso más frecuentemente informado, aunque en una gran mayoría de los pacientes desaparecían a la semana o al mes. Si bien la duloxetina puede ser útil en pacientes que no desean o no pueden someterse a cirugía, la eficacia es significativamente inferior que la de la cirugía de continencia.

Los estrógenos y el manejo de la incontinencia

Si bien durante años se utilizaron preparaciones estrogénicas para el tratamiento de la IU, su papel aún es controvertido. En varios ensayos clínicos, se observó que la administración sistémica de estrógenos o de estrógenos y progestágenos (terapia de reemplazo hormonal) no sólo no disminuía sino que de hecho aumentaba los síntomas de IOE e IOA. El único aspecto en el que se observó beneficio fue en el caso de atrofia genitourinaria, que respondió bien a los estrógenos orales. Como conclusión, en un metanálisis de Cochrane se demostró que la terapia oral de estrógenos, solos o combinados con progestágenos, empeoraba la incontinencia, tanto de esfuerzo como de apremio. Por otra parte, la administración tópica de estrógenos podría tener algún beneficio en el tratamiento de la IU, aunque los datos son confusos.

Conclusión

El manejo farmacológico desempeña un papel importante en el tratamiento de las mujeres con síntomas de VH, junto con el reentrenamiento vesical. Por otra parte, en mujeres con IOE, su importancia es más limitada, ya que el tratamiento de esta entidad es principalmente quirúrgico. Si bien históricamente el tratamiento con drogas se había visto limitado por las altas tasas de efectos antimuscarínicos, el desarrollo de nuevas drogas con acción prolongada, mayor especificidad por los receptores M₃ vesicales y un mejor perfil de eventos adversos han aumentado la adherencia de forma significativa.

En la actualidad se siguen evaluando nuevos fármacos. Si bien en algún momento fueron promisorios, ni los bloqueantes cálcicos ni los agonistas de canales de potasio demostraron ser útiles en la práctica clínica. Recientemente, el desarrollo farmacológico se ha centrado en el uso de antagonistas de neuroquininas, análogos de vitamina D y agonistas beta adrenérgicos.

Por último, se espera que una mejor comprensión de las causas y la fisiopatología de la IU y la VH pueda llevar al desarrollo de nuevos tratamientos para esta enfermedad tan frecuente y que altera tanto la calidad de vida.

Especialidad: Bibliografía - Urología