El Metilfenidato es Eficaz en Adultos con Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad

• AUTOR : Castells X, Ramos-Quiroga J, Casas M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Efficacy of Methylphenidate for Adults with Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: A Meta-Regression Analysis
• CITA : CNS Drugs 25(2):157-169, 2011
• MICRO : El metilfenidato es un agente eficaz para el tratamiento de los pacientes adultos con trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Dicha eficacia tendría una cinética dependiente de la dosis y disminuiría en presencia de comorbilidad con el trastorno por uso indebido de sustancias.

Introducción y objetivos

Se estima que el 4.4% de los adultos presenta trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). Esta entidad crónica comienza en la infancia y genera disfunción laboral y psicosocial. Asimismo, supone un riesgo aumentado de trastornos de ansiedad, del estado de ánimo y vinculados con el consumo de sustancias. El metilfenidato es recomendado para el tratamiento de los adultos con TDAH. No obstante, la información sobre su eficacia es heterogénea. Tampoco existe información inequívoca sobre la relación entre la dosis de metilfenidato y su eficacia en pacientes adultos con TDAH.

Las características de la formulación del metilfenidato influyen sobre su eficacia. En este sentido, la formulación de liberación inmediata requiere tres tomas diarias y aumenta el riesgo de omisión de dosis. La creación del metilfenidato de acción prolongada tuvo el objetivo de mejorar el cumplimiento terapéutico, aunque la cinética de liberación continua de la droga resulta en concentraciones bajas que disminuyen su eficacia. Con el fin de superar esta limitación se crearon formulaciones de liberación bifásica que permiten evitar la tolerancia aguda y generan dos picos de concentración con una sola toma diaria. El esquema de dosificación también afecta la eficacia del metilfenidato. Los esquemas flexibles permiten individualizar el tratamiento y tienen un índice riesgo/beneficio más favorable que los regímenes fijos. No obstante, hasta el momento no se efectuaron estudios controlados o metanálisis que permitan comparar ambos esquemas o evaluar la eficacia según la duración del tratamiento.

El objetivo del presente estudio fue evaluar la influencia del tipo de droga, formulación, dosis, régimen y duración del tratamiento sobre la eficacia del metilfenidato en pacientes adultos con TDAH. Se controló el efecto de diferentes variables como la presencia de comorbilidades y la gravedad de los síntomas. Asimismo, se tuvo en cuenta la calidad de los estudios incluidos.

Pacientes y métodos

Se llevó a cabo un metanálisis que incluyó estudios seleccionados de bases de datos como Medline, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) y PsychINFO, entre otras fuentes. Sólo se consideraron estudios aleatorizados y controlados con placebo sobre la eficacia del metilfenidato en adultos que reunían los criterios para el diagnóstico de TDAH incluidos en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM).

El parámetro principal a evaluar fue la eficacia del metilfenidato en comparación con el placebo y la influencia de variables clínicas y metodológicas. En caso de aplicación de más de un parámetro de eficacia, se calculó la diferencia media estandarizada (SMD, por sus siglas en inglés) correspondiente. Las covariables principales fueron aquellas vinculadas con el tratamiento como la dosis y el tipo de formulación empleada. En este último caso se consideraron formulaciones de liberación continua o discontinua, es decir, inmediata o bifásica. Además, los estudios fueron clasificados según el empleo de un régimen de dosis flexibles o fijas. La duración del tratamiento se definió de acuerdo con la cantidad de días que el paciente recibió la medicación.

Resultados

Se incluyeron 18 estudios efectuados con 2 045 pacientes, en su mayoría de sexo masculino (55.9%) y origen caucásico, de una media de edad de 30.6 a 42 años, que generalmente presentaban TDAH subtipo combinado (74.2%). La SMD correspondiente a la eficacia del metilfenidato fue 0.49. No obstante, dicho resultado fue heterogéneo. La media de dosis de metilfenidato osciló entre 41.2 y 82 mg/día y se correlacionó en forma positiva y estadísticamente significativa con la SMD. Además, la SMD fue mayor para las formulaciones de liberación discontinua en comparación con las formulaciones de liberación continua. No se hallaron diferencias significativas de eficacia entre las formulaciones de liberación inmediata y bifásica.

La comorbilidad con los trastornos por uso indebido de sustancias se asoció con una disminución de la SMD. Dicho parámetro no fue modificado en forma significativa por ninguna otra variable. No obstante, la consideración de la dosis, el tipo de formulación o el uso indebido de sustancias generó una disminución notoria de la SMD correspondiente a la eficacia del metilfenidato. La realización de análisis multivariados que incluyeron la dosis, el tipo de formulación y la comorbilidad con el uso indebido de sustancias arrojó un resultado positivo para el efecto del metilfenidato y una correlación estadísticamente significativa con la dosis. La administración de formulaciones de liberación continua disminuyó la eficacia del metilfenidato, al igual que la comorbilidad con el trastorno por uso indebido de sustancias. Para evaluar el efecto de la dosis de metilfenidato en mayor profundidad, se llevaron a cabo dos análisis de sensibilidad adicionales que no modificaron en forma significativa los resultados obtenidos en el análisis principal.

Discusión

De acuerdo con los resultados obtenidos, el tratamiento con metilfenidato, administrado en formulaciones de liberación discontinua y en dosis de 57.4mg/día, es eficaz en pacientes adultos con TDAH. El efecto terapéutico fue moderado y se asoció en forma positiva con la dosis. Es decir, la magnitud de efecto asociada con el empleo de dosis mayores fue más elevada. El empleo de formulaciones de liberación continua disminuyó la eficacia de la droga, al igual que la comorbilidad con trastornos por consumo de sustancias. En cambio, la duración del tratamiento y el régimen de dosificación no influyeron sobre la eficacia del metilfenidato. La interacción entre la dosis, la formulación y la comorbilidad con el consumo de sustancias permitió explicar la heterogeneidad del efecto de la droga.

Puede sugerirse que el tratamiento con metilfenidato se asocia con un efecto positivo con una cinética de tipo dosis-respuesta. En cambio, en otros estudios no se observaron correlaciones de este tipo. Esto podría deberse al empleo de parámetros de evaluación diferentes o a las características de la población incluida en el estudio. Otro aspecto a considerar es que si bien se halló una correlación positiva entre la dosis y la eficacia del metilfenidato, la administración de dosis elevadas de la droga se asocia con una disminución de la tolerabilidad.

Los resultados obtenidos permiten indicar que la eficacia del metilfenidato aumenta al administrarlo en formulaciones de liberación discontinua. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que sólo se incluyeron dos estudios sobre el empleo de formulaciones de liberación continua de la droga efectuados en pacientes con TDAH en comorbilidad con el trastorno por consumo de sustancias. Esta comorbilidad disminuye la eficacia del metilfenidato. Si bien la duración del tratamiento no influyó sobre la eficacia, los estudios incluidos fueron demasiado breves. Es necesario contar con estudios adicionales que permitan obtener conclusiones definitivas al respecto.

No es posible definir la eficacia del metilfenidato en pacientes con TDAH en comorbilidad con trastorno por uso indebido de sustancias, aunque se sugiere que ésta sería leve. Se requiere información adicional que permita conocer el papel del metilfenidato para el tratamiento de los pacientes con TDAH y uso indebido de sustancias. Asimismo, son necesarios estudios de comparación directa con el fin de confirmar los resultados obtenidos ya que la validez de los metanálisis se ve afectada por la posibilidad de sesgos de publicación. Si bien los autores combinaron los resultados correspondientes a todas las formulaciones de liberación discontinua de metilfenidato, éstas no son idénticas. Por último, la validez externa del presente análisis se encuentra limitada por la aplicación de criterios de inclusión en cada uno de los estudios considerados. 

Conclusión

El metilfenidato es un agente eficaz para el tratamiento de los pacientes adultos con TDAH. Dicha eficacia tendría una cinética dependiente de la dosis y disminuiría en presencia de comorbilidad con el trastorno por uso indebido de sustancias.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría