El Modelo de Riesgo GRACE Predice la Mortalidad a Largo Plazo en Pacientes con Síndrome Coronario Agudo

• TITULO : El Modelo de Riesgo GRACE Predice la Mortalidad a Largo Plazo en Pacientes con Síndrome Coronario Agudo
• AUTOR : Tang E, Wong C, Herbison P
• TITULO ORIGINAL : Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) Hospital Discharge Risk Score Accurately Predicts Long-Term Mortality Post Acute Coronary Syndrome
• CITA : American Heart Journal 153(1): 29-35 2007
• MICRO: El puntaje GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) es un modelo diseñado para predecir la mortalidad a seis meses en pacientes con síndrome coronario agudo. El presente trabajo ha demostrado que este modelo de riesgo también es útil para predecir la mortalidad a largo plazo (hasta cuatro años) en dicha población.

 

 Introducción

La estratificación del riesgo en el síndrome coronario agudo (SCA) debería llevarse a cabo al momento de la admisión para evaluar el pronóstico a corto plazo, y también al momento del alta a fin de evaluar el pronóstico a largo plazo. El puntaje GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events, o Registro Global de Eventos Coronarios Agudos), creado a partir de un registro multinacional del que participaron 22 645 pacientes atendidos en 94 hospitales de 14 países, fue creado como un modelo para predecir la mortalidad a seis meses luego del alta en pacientes con SCA que presentan infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST), infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST) o angina inestable, los cuales fueron atendidos entre abril de 1999 y marzo de 2002. Se comprobó que el puntaje GRACE predice en forma precisa la mortalidad a seis meses, por lo que podría ser aplicable a más largo plazo.

Los parámetros que se evalúan al momento del alta, utilizados para construir el modelo de riesgo GRACE, son los siguientes: edad, antecedente de insuficiencia cardíaca congestiva, antecedente de infarto agudo de miocardio, frecuencia cardíaca en reposo elevada, baja presión arterial sistólica al momento de la admisión, depresión del segmento ST, creatinina sérica inicial elevada, enzimas cardíacas elevadas y no haber sido sometido a intervención coronaria percutánea durante la internación. Se asigna un puntaje a cada parámetro y con la sumatoria se realiza un cálculo de probabilidad para la mortalidad por cualquier causa desde el momento del alta hasta los seis meses posteriores. La validez del modelo GRACE más allá de los seis meses aún no ha sido comprobada.

El presente trabajo se propuso evaluar si el puntaje GRACE es eficaz para predecir la mortalidad a largo plazo (hasta cuatro años) en una determinada cohorte. Además, se comparó la mortalidad derivada del modelo GRACE con la mortalidad calculada en forma directa a partir de la cohorte.

 

Métodos

Se llevó a cabo un estudio retrospectivo que incluyó pacientes consecutivos con SCA atendidos en dos centros de Nueva Zelanda entre 2000 y 2002. En cada caso, se recogió información acerca de las características basales, la presentación clínica, las características del electrocardiograma, los hallazgos de laboratorio, la función del ventrículo izquierdo y la terapia implementada. Asimismo, se calculó la mortalidad por cualquier causa desde el momento de la admisión hasta los cuatro años del período de seguimiento. Los pacientes con SCA fueron clasificados en tres categorías: IAMCEST, IAMSEST y angina inestable.

Al momento del alta se calculó el puntaje GRACE para cada paciente a fin de predecir la mortalidad por cualquier causa a los seis meses. A continuación, se determinó el estatus de supervivencia para cada valor del puntaje GRACE y se construyó una curva ROC de eficacia diagnóstica para los diferentes momentos establecidos durante el período de seguimiento, desde los seis meses hasta los cuatro años. Se utilizó el índice C (una medida de discriminación del modelo, equivalente al área bajo la curva ROC) para determinar la capacidad del puntaje GRACE de discriminar el estado de supervivencia en los distintos momentos durante los cuatro años de seguimiento. Un índice C de 0.75 señala un 75% de probabilidades de alcanzar una discriminación correcta en el estado de supervivencia entre pacientes sobrevivientes y no sobrevivientes.

Asimismo, se elaboró un modelo de regresión proporcional de riesgo tipo Cox de variables múltiples (modelo Otago-Southland) a fin de evaluar la asociación entre distintas variables y la mortalidad durante todo el período de seguimiento. Se determinó el índice C de este modelo y se lo comparó con el obtenido utilizando sólo el modelo GRACE en cada momento del período de seguimiento.

 

Resultados

En total, 1 143 pacientes consecutivos con SCA fueron incluidos en el estudio. La edad promedio de los participantes era de 64.9 ± 12.6 años. El 39.0% (n= 446) presentaba IAMCEST, el 39.4% (n= 450) tenía IAMSEST, y el 21.6% (n= 247), angina inestable. El 92.5% (n= 1 057) sobrevivió a la internación. La mortalidad de la cohorte fue del 7.5% durante la internación, del 12.1% a los seis meses, del 14.8% al año, del 18.7% a los dos años, del 25.0% a los tres años y del 39.2% a los cuatro años. El presente trabajo se centró específicamente en los 1 057 pacientes que sobrevivieron a la internación.

La mediana del puntaje de riesgo GRACE fue de 116, con un intervalo intercuartilos de 91 a 145. El modelo de riesgo GRACE logró predecir la mortalidad a seis meses (índice C: 0.81), a un año (índice C: 0.82), a dos años (índice C: 0.81), a tres años (índice C: 0.81) y a cuatro años (índice C: 0.80). Además, dicho modelo fue capaz de predecir la mortalidad por cualquier causa en todas las categorías de SCA (IAMCEST, IAMSEST y angina inestable) y en todos los momentos analizados después del alta, con un índice C mayor de 0.75 en todos los análisis.

El modelo Otago-Southland identificó diez factores predictivos independientes de mortalidad; siete de ellos coincidieron con los del modelo de riesgo GRACE (edad, antecedente de cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, frecuencia cardíaca elevada al momento de la admisión, nivel inicial de creatinina elevado, presencia de necrosis miocárdica, y no haber sido sometido a intervención coronaria percutánea durante la internación). El índice C para predecir mortalidad utilizando el modelo Otago-Southland fue superior al obtenido empleando sólo el modelo de riesgo GRACE en todos los momentos evaluados desde los seis meses hasta los cuatro años.

 

Discusión

En primer lugar, los autores destacan que esta es la primera vez que el puntaje GRACE ha demostrado discriminar en forma precisa entre sobrevivientes y no sobrevivientes en distintos momentos por un período de hasta cuatro años en una cohorte de pacientes consecutivos con SCA. La discriminación de la mortalidad fue observada en las tres categorías de SCA y en los distintos momentos evaluados entre los seis meses y los cuatro años, con un índice C mayor de 0.75 en todos los análisis.

Si bien en el modelo de Otago-Southland se halló un índice C más elevado que el observado con el modelo GRACE, este hallazgo era de esperar debido a que el primero fue construido en forma directa a partir de la cohorte. Un dato a destacar en este sentido es que el «modelo directo» contiene siete factores predictivos de mortalidad en común con el modelo GRACE, lo cual destaca la importancia pronóstica tanto de las características basales no modificables como de la intervención terapéutica de revascularización durante la internación.

Es notoria la importancia pronóstica de un valor de creatinina sérica inicial elevado en pacientes con SCA. La insuficiencia renal ha demostrado ser un factor predictivo independiente de mortalidad durante la internación y en el corto plazo (hasta 180 días), independientemente del tipo de SCA. En el caso de pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo luego de un infarto agudo de miocardio, aun la insuficiencia renal leve puede ser un fuerte factor predictivo de mortalidad y complicaciones cardiovasculares. El riesgo se incrementa en forma proporcional con el deterioro de la función renal. El puntaje GRACE considera el deterioro de la función renal como una variable continua, lo que posibilita una mayor precisión en la predicción diagnóstica. La insuficiencia renal también predice la mortalidad a largo plazo, por lo que contribuye como factor pronóstico para el uso a largo plazo del puntaje GRACE.

Por su parte, un valor de troponina cardíaca elevada constituye un marcador de necrosis miocárdica y es un factor predictivo de resultados adversos en pacientes con SCA. Tanto el modelo GRACE como el Otago-Southland hallaron que los biomarcadores cardíacos elevados predicen una supervivencia baja. No obstante, las enzimas cardíacas elevadas en el modelo GRACE obtuvieron una puntuación relativamente baja en comparación con el peso de otros factores principales, tales como la edad, la frecuencia cardíaca en reposo o la presión arterial sistémica.

El presente trabajo está basado en información retrospectiva de pacientes con SCA. Es necesario tener presente que el manejo clínico posterior al alta pudo haber influido en los resultados a largo plazo. A pesar de no contar con esta información, ambos modelos de riesgo implementados obtuvieron un adecuado desempeño en esta cohorte no seleccionada de pacientes con SCA. Es de destacar que el índice C del puntaje GRACE de todos los participantes permaneció por encima de 0.80 en todos los momentos evaluados hasta los cuatro años. Por lo tanto, el puntaje GRACE puede considerarse superior a cualquier parámetro individual para brindar información pronóstica a largo plazo en pacientes con SCA luego del alta.

 

Conclusión

El modelo de riesgo GRACE, elaborado para calcular la mortalidad por cualquier causa a los seis meses, también es capaz de discriminar con precisión entre sobrevivientes y no sobrevivientes en todas las categorías de SCA hasta cuatro años después del alta.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología