El Momento del Tratamiento Prenatal con Corticoides Determina el Riesgo de Aparición del Síndrome de Distrés Respiratorio

• TITULO: El Momento del Tratamiento Prenatal con Corticoides Determina el Riesgo de Aparición del Síndrome de Distrés Respiratorio
• AUTOR: Waters T, Mercer B
• TITULO ORIGINAL: Impact of Timing of Antenatal Corticosteroid Exposure on Neonatal Outcomes
• CITA: Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine 22(4):311-314, Abr 2009
• MICRO: Los niños que nacen más de una semana después de la exposición prenatal a corticoides tienen mayor riesgo de presentar el síndrome de distrés respiratorio en comparación con aquellos nacidos en el transcurso de los 7 días que siguen a la exposición a estos fármacos. 

Introducción

La administración de corticoides antes del parto (CAP), en las gestaciones pretérmino, se asocia con una reducción de la morbilidad y de la mortalidad neonatal. Esta estrategia está recomendada cuando existe riesgo de nacimiento antes de término, entre las semanas 24 y 34 de la gestación. El beneficio asociado con la administración de CAP surge entre las 24 y las 48 horas y se prolonga hasta 7 días; la persistencia del efecto favorable más allá de la semana es tema de discusión. Por este motivo habitualmente se indican nuevas aplicaciones de CAP en las mujeres en las que se mantiene un riesgo incrementado. Empero, añaden los autores, la administración repetida de esteroides en este contexto no está exenta de complicaciones. Por ejemplo, algunos estudios revelaron que la administración de múltiples dosis de CAP se asocia con una disminución de las mediciones antropométricas del recién nacido. Por otra parte, los efectos a largo plazo de las administraciones múltiples no se conocen.

Tres estudios retrospectivos evaluaron las consecuencias de la exposición a CAP sobre la evolución del recién nacido. En dos de ellos no se encontraron diferencias en este parámetro entre los recién nacidos expuestos con anterioridad y en los expuestos en forma reciente a los corticoides. Por el contrario, la última investigación reveló una mayor frecuencia de asistencia ventilatoria mecánica y de necesidad de tratamiento con surfactante entre los recién nacidos expuestos a la administración de CAP remotamente. Estos trabajos brindaron una información preliminar pero la interpretación de los hallazgos es difícil por varios factores; de hecho, en ninguno de los estudios se tuvo en cuenta la edad gestacional en el momento del parto o del tratamiento con corticoides.

En esta investigación, los autores comparan la frecuencia de complicaciones neonatales en las mujeres con antecedente de una exposición remota a los esteroides y que dieron a luz entre las semanas 30 y 33 6/7 de la gestación respecto de aquellas no expuestas o con una exposición limitada (menos de 48 horas).

Materiales y métodos

La investigación tuvo un diseño retrospectivo y abarcó niños nacidos entre las semanas 30 y 33 6/7 en el MetroHealth Medical Centre, una institución de alta complejidad. El parámetro primario de análisis fue la frecuencia de síndrome de distrés respiratorio (SDR) del recién nacido: necesidad sostenida de oxígeno durante más de 24 horas después del parto. Los parámetros secundarios de análisis incluyeron la hemorragia intraventricular, la enterocolitis necrotizante, la sepsis, la cantidad de días en la unidad de cuidados intensivos neonatales, y la demanda de oxígeno, de ventilación mecánica asistida y de surfactante.

Se revisaron las historias clínicas para conocer el tratamiento con CAP: un curso completo de betametasona (2 dosis de 12 mg, separadas por 24 horas) o de dexametasona (4 dosis de 6 mg, cada 6 horas). En el análisis final se excluyeron las pacientes que recibieron más de un curso de CAP, las mujeres con embarazos múltiples y las gestaciones con anomalías congénitas detectadas antes o después del nacimiento.

Se calculó el lapso entre la administración de CAP y el momento del parto. En función de este dato se establecieron 3 grupos: exposición a CAP menos de 48 horas antes del parto (exposición incompleta) o ausencia de exposición; exposición entre las 48 horas previas y los 7 días anteriores al parto (168 horas; exposición reciente) y exposición más de 7 días antes del parto (más de 168 horas, exposición pasada). En el primer grupo, añaden los autores, se asumió que los efectos de los CAP serían escasos o nulos. Se comparó la incidencia de SDR neonatal y de otras complicaciones entre los 3 grupos. En el análisis estadístico se empleó la prueba de chi al cuadrado y la prueba de la t, según el caso. Se realizó regresión logística para determinar el impacto del momento de la administración de CAP sobre la evolución neonatal, considerando diversas variables de confusión: edad gestacional (en semanas), sexo y momento de la exposición.

Resultados

El estudio abarcó 524 niños: 273 en el primer grupo, 120 con exposición reciente y 131 con exposición pasada a los CAP. La raza y el índice de masa corporal de las madres fueron semejantes en los 3 grupos.

La edad gestacional en el momento del parto, el peso y el sexo del recién nacido no difirieron según la exposición a los CAP. La frecuencia de SDR fue significativamente menor en los recién nacidos con exposición reciente respecto de aquellos con exposición remota a los CAP (56.7% en comparación con 69.5%, respectivamente; p = 0.04). La mayor frecuencia de tratamiento con surfactante se detectó entre los recién nacidos con exposición incompleta o sin exposición. No se registraron diferencias entre los grupos en términos de la cantidad de días de internación, con terapia con oxígeno y con ventilación mecánica asistida. Tampoco se encontraron diferencias significativas según la exposición en la frecuencia de otras morbilidades neonatales. No se produjo ningún fallecimiento en el período neonatal.

En un segundo paso se comparó la evolución de los recién nacidos con exposición remota y la de aquellos no expuestos (n: 92). En dicha comparación no se detectaron diferencias importantes en la frecuencia del SDR (65.2% en los no expuestos en comparación con 69.5% en los recién nacidos con exposición remota; p = 0.50). En el modelo que comparó la ausencia de exposición o la exposición menos de 12 horas antes del parto como controles (n: 162) tampoco se observaron diferencias significativas en la incidencia del SDR (67.3% respecto de 69.5%; p = 0.71). En cambio, la exposición reciente se acompañó de una menor frecuencia de SDR.

En el modelo de regresión logística se consideró como grupo de referencia al de los infantes no expuestos o con exposición incompleta. La mayor edad gestacional (odds ratio [OR] de 0.68) y la exposición reciente a corticoides (OR de 0.62) fueron factores independientemente asociados con una menor incidencia de SDR. Por el contrario, la exposición remota no confirió protección (OR de 1.09). Asimismo, la utilización de surfactante fue significativamente inferior en los recién nacidos con exposición reciente (OR de 0.56) y remota (OR de 0.41). La necesidad de ventilación mecánica asistida sólo disminuyó en el grupo de exposición remota (OR de 0.56).

Discusión

La administración de CAP reduce la morbilidad y la mortalidad neonatal en los embarazos con riesgo elevado de que ocurra un nacimiento pretérmino, entre las semanas 24 y 34. Sin embargo, el momento y el esquema óptimo para el tratamiento son puntos que todavía no se definieron con exactitud. De todos modos, añaden los autores, para que los CAP se asocien con algún beneficio terapéutico deberían administrarse al menos entre 24 y 48 horas antes del parto. Aún no se sabe si el efecto favorable persiste más allá de los 7 días; en este caso y si el parto tiene lugar después del tratamiento inicial, la administración repetida no sería necesaria. Por el contrario, si el beneficio es transitorio, la administración de cursos adicionales podría ser de utilidad. Sin embargo, algunos trabajos han sugerido que esta última estrategia podría incrementar el riesgo de efectos adversos.

Por lo tanto, la valoración de la relación entre el riesgo y el beneficio debe ser individualizada y en cada caso representa un desafío profesional importante. Los hallazgos de la investigación actual sugieren que los niños expuestos a los CAP más de 7 días antes del parto (20 días en promedio, 7 a 61 días) tuvieron un aumento significativo del riesgo de SDR en comparación con los recién nacidos expuestos entre las 48 horas y los 7 días previos al parto, en los modelos univariado y multivariado. Por su parte, la incidencia de SDR fue similar entre los neonatos sin exposición o con una exposición limitada y aquellos con exposición remota. En conjunto, los datos sugieren que los efectos beneficiosos de los corticoides se pierden una semana después o más de su aplicación, luego del control según la edad gestacional en el momento del nacimiento.

Llamativamente los resultados en relación con la necesidad de terapia con surfactante no fueron los mismos que los observados para el SDR. De hecho, la demanda de surfactante fue significativamente mayor en los niños con exposición incompleta o sin exposición, respecto de los expuestos recientemente o en forma remota. Más aun, la necesidad de ventilación mecánica asistida sólo se redujo en el grupo de exposición remota. El número de días con ventilación asistida y de días en la sala de cuidados intensivos no difirió. Es posible que el uso remoto de esteroides disminuya la gravedad del SDR pero que no afecte la frecuencia de la enfermedad. A pesar de las limitaciones del estudio (diseño retrospectivo, sesgo por otros factores de confusión), los resultados sugieren que el beneficio asociado con la administración de CAP es limitado en duración, en especial en términos de la reducción del SDR. La exposición remota a los CAP podría conferir cierta protección al reducir la gravedad del SDR y la necesidad de tratamientos respiratorios adicionales. En conclusión, afirman los expertos, para las mujeres con 30 a 33 6/7 semanas de gestación y antecedente de exposición pasada a los corticoides, deberían considerarse los posibles beneficios de una dosis de rescate.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología - Pediatría