El Montelukast y la Levocetirizina en la Rinitis Alérgica

• TITULO : El Montelukast y la Levocetirizina en la Rinitis Alérgica
• AUTOR : Gupta V, Singh Matreja P
• TITULO ORIGINAL : Efficacy of Montelukast and Levocetirizine as Treatment for Allergic Rhinitis
• CITA : Journal of Allergy and Therapy 1(1):1-4, Oct 2010
• MICRO : En los enfermos con rinitis alérgica, el tratamiento combinado con montelukast y levocetirizina, respecto de la monoterapia con levocetirizina, se asocia con mejoras más importantes de los síntomas nasales diurnos y nocturnos.

Introducción

La prevalencia de rinitis alérgica en los adultos de todo el mundo es del 18% al 40% y se la considera la enfermedad atópica más común. Según las pautas Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA), la rinitis alérgica se clasifica según la cronicidad de los síntomas en intermitente y persistente, y según la gravedad de las manifestaciones clínicas y las consecuencias sobre la calidad de vida, en leve o moderada a grave. La clasificación anterior de la rinitis alérgica: perenne o estacional, hacía referencia al tipo de sensibilización alergénica. La rinitis alérgica perenne se asocia con síntomas presentes todo el año y obedece a la sensibilización a alérgenos intradomiciliarios, como esporas de hongos, cucarachas, partículas de materia fecal de los ácaros del polvo doméstico, epitelios de animales y alérgenos ocupacionales, mientras que en la rinitis alérgica estacional (o fiebre del heno), los síntomas aparecen en la época de polinización del alérgeno involucrado (síntomas intermitentes). Sin embargo, la superposición entre los síntomas de la rinitis alérgica estacional y perenne es muy frecuente en ciertas regiones geográficas, motivo por el cual se introdujo la nueva terminología.

En el examen físico, los pacientes con rinitis alérgica tienen mucosa nasal pálida, cornetes edematizados y secreciones nasales claras (rinorrea). La historia clínica y el examen físico suelen ser suficientes para establecer el diagnóstico preliminar e indicar tratamiento farmacológico. La endoscopia nasal y el estudio radiográfico son útiles para conocer la ventilación de los senos paranasales y la presencia de pólipos que obstruyen el complejo osteomeatal. El diagnóstico definitivo se establece mediante la detección de anticuerpos específicos, de tipo inmunoglobulina (Ig) E in vitro o mediante pruebas cutáneas.

El tratamiento de la rinitis alérgica depende de varios factores, entre ellos evitar la exposición a los alérgenos involucrados. Sin embargo, la reducción de la exposición a los alérgenos intradomiciliarios es muy difícil de lograr; la evitación de los alérgenos estacionales es, incluso, menos posible.

La terapia farmacológica se selecciona sobre la base del tipo y la gravedad de los síntomas del paciente, pero tiene por objetivo aliviar la congestión nasal, los estornudos y la rinorrea, durante el día y la noche. Las opciones de tratamiento farmacológico consisten en los antihistamínicos para uso por vía oral o intranasal, los corticoides intranasales, los descongestivos tópicos y sistémicos, los anticolinérgicos intranasales, el cromoglicato tópico y los antagonistas de los receptores de los leucotrienos.

Los antihistamínicos alivian el prurito, los estornudos y la rinorrea acuosa; estos fármacos representan la terapia de primera línea para los enfermos con rinitis alérgica. Si bien los antihistamínicos de primera generación son más eficaces en términos de la mejoría de la rinorrea, en comparación con los agentes de segunda generación, el uso de los primeros se complica por los efectos anticolinérgicos. En los enfermos con rinitis alérgica, los antihistamínicos de segunda generación ejercen efectos favorables sobre el sueño; estos fármacos están recomendados como opción terapéutica de primera línea para la rinitis alérgica leve a moderada. Sin embargo, estos agentes no mejoran la congestión nasal.

El montelukast reduce los síntomas de la rinitis alérgica que no son controlados por los antihistamínicos utilizados como monoterapia. Los antagonistas de los leucotrienos inhiben, de manera competitiva y reversible, los cisteinil leucotrienos, especialmente el leucotrieno D4; por lo tanto podrían ser especialmente útiles para controlar la congestión nasal asociada con la rinitis alérgica. En diversos estudios, la monoterapia con montelukast mejoró los síntomas diurnos y nocturnos de la rinitis alérgica; en comparación con los antihistamínicos se asocia con mejoría más importante de los síntomas nocturnos.

En este contexto, es razonable pensar que la combinación de montelukast más antihistamínicos sería más eficaz y se asociaría con efectos complementarios, al reducir los síntomas diurnos y nocturnos. El tratamiento combinado con levocetirizina más montelukast se asoció con mejoras sintomáticas significativas en los pacientes con rinitis alérgica; en los enfermos asignados a la terapia combinada se comprobó alivio de los síntomas diurnos y nocturnos, respecto del placebo y de cada uno de los agentes por separado. Sin embargo, se dispone de poca información acerca de la eficacia de esta modalidad de tratamiento para los enfermos de la India con rinitis alérgica. Por ende, el presente estudio tuvo por objetivo valorar la eficacia del tratamiento combinado con montelukast más levocetirizina, en pacientes de la India con rinitis alérgica.

Pacientes y métodos

La investigación prospectiva, aleatorizada, abierta y de grupos paralelos abarcó dos semanas de preinclusión y seis semanas de tratamiento. El estudio se llevó a cabo entre 2008 y 2010 en el Gian Sagar Medical College and Hospital. Los controles se realizaron al momento del rastreo (visita 1), después de los 14 días del período de preinclusión (visita 2) y, luego, cada dos semanas durante el período de terapia (visitas 3, 4 y 5). Durante la fase de preinclusión, los enfermos sólo recibieron triprolidina y seudoefedrina a demanda para aliviar los síntomas. Durante la fase de terapia, los participantes fueron aleatoriamente asignados al tratamiento con levocetirizina (5 mg) y montelukast (10 mg) en el grupo activo, o sólo levocetirizina (5 mg) en el grupo control, una vez por día por la noche, durante seis semanas. Las secreciones nasales y el edema de los cornetes se controlaron en todas las visitas.

Fueron evaluados pacientes de 18 a 60 años de ambos sexos con antecedentes de rinitis alérgica perenne de un año de evolución, como mínimo. Se excluyeron los pacientes con poliposis nasal o patología infecciosa, asma o infecciones de las vías respiratorias superiores en las tres semanas previas al estudio, entre otros criterios de exclusión.

En planillas diarias, los enfermos registraron los síntomas nasales diurnos (rinorrea, estornudos, prurito y congestión) y nocturnos (congestión nasal matutina, dificultades para conciliar el sueño, despertares nocturnos), como también los síntomas oculares (lagrimeo, prurito y congestión) en escalas de 4 puntos (0 = ausentes; 3 = síntomas importantes). Se tuvieron en cuenta los efectos adversos.

El criterio principal de valoración fue el puntaje total de síntomas nasales (PTSN) en el día, como puntuación promedio de los cuatro síntomas nasales. El cambio promedio en los síntomas nasales nocturnos (PTSNN), los síntomas oculares diurnos (PTSO) y el puntaje sintomático combinado (PSC: puntaje promedio de los síntomas nasales diurnos y nocturnos) fueron criterios secundarios de valoración. Las comparaciones estadísticas se realizaron con pruebas de chi al cuadrado, de la t, de Wilcoxon y de la U de Mann-Whitney; los valores de p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos.

Resultados

En total, 95 pacientes completaron las seis semanas del estudio. Las características demográficas y clínicas fueron similares en los dos grupos.

El PTSN, el PTSNN, el PSC y el PTSO se redujeron significativamente en ambos grupos, respecto de los valores de inicio.

El PTSN promedio basal fue de 2.055 ± 0.329 y disminuyó sustancialmente a 1.18 ± 0.437 en promedio al final de las seis semanas de terapia. Igualmente, el PTSN se redujo considerablemente de 2.045 ± 0.318 a 1.57 ± 0.471 al final de las seis semanas, en el grupo control. El PTSNN promedio disminuyó significativamente de 1.93 a ± 0.369 a 1.14 ± 0.448 en el grupo activo, y de 1.93 ± 0.487 a 1.34 ± 0.489 en el grupo control. El PCS se redujo sustancialmente de 1.99 ± 0.246 a 1.17 ± 0.402 en los enfermos del grupo activo, y de 1.985 ± 0.279 a 1.46 ± 0.41 en el grupo control, luego de seis semanas de intervención. El PTSO promedio se redujo, de manera considerable, de 2.01 ± 0.262 a 1.37 ± 0.48, y de 2.02 ± 0.404 a 1.4 ± 0.455, en el mismo orden.

La mejora en el grupo activo fue más importante que la registrada en el grupo control (p < 0.05) a partir de la cuarta semana, en términos del PTSN y el PSC; el PTSNN mejoró en la sexta semana, mientras que no se registraron diferencias significativas en el PTSO en los dos grupos, durante la totalidad del estudio (p = 0.94).

Ningún enfermo presentó efectos adversos graves; la incidencia de efectos adversos fue más alta en el grupo activo, respecto del grupo control, pero ninguno de ellos motivó la interrupción prematura del estudio, ni la reducción de la dosis. Los pacientes de ambos grupos refirieron náuseas, mareos, fatiga, cefaleas, somnolencia, inquietud, sequedad de boca, fiebre y debilidad.

Discusión

La rinitis alérgica es la enfermedad alérgica más frecuente en la población general de todo el mundo; obedece a la inflamación mediada por la inmunoglobulina E específica para alérgenos, en las mucosas de las vías respiratorias superiores. En un estudio reciente realizado con 2500 adultos con rinitis alérgica, los síntomas más molestos fueron la congestión nasal, la rinorrea, el drenaje posnasal, el prurito ocular y las cefaleas. La congestión nasal genera un círculo vicioso, ya que induce respiración bucal, dificultades para la conciliación del sueño, despertares nocturnos, ronquidos, congestión nasal matutina, somnolencia diurna excesiva, trastornos del estado de ánimo, alteraciones de la memoria y menor productividad en el trabajo y la escuela. En ausencia de tratamiento apropiado se establece un estado de inflamación crónica; la obstrucción nasal puede ocasionar sinusitis, otitis media con derrame, poliposis nasal y asma.

La combinación de montelukast y antihistamínicos es un esquema de terapia que se tolera bien. En el presente estudio, el uso combinado de montelukast y levocetirizina fue eficaz para el alivio del PTSN, el PTSNN y el PSC, en comparación con la utilización aislada de levocetirizina. Dos estudios previos refirieron los mismos beneficios en los enfermos con rinitis alérgica, tratados con montelukast más levocetirizina.

El montelukast es un antagonista de los receptores de los leucotrienos, ampliamente investigado en los últimos años, como monoterapia o en terapias combinadas (con antihistamínicos de segunda generación y con corticoides intranasales), en los pacientes con rinitis alérgica. Algunos estudios refirieron mejoras importantes en la congestión nasal, en el contexto de la prueba de provocación con alérgenos, como en la fase de recuperación.

Los resultados del presente ensayo confirman la eficacia y la seguridad del tratamiento combinado con montelukast más levocetirizina en los pacientes de la India, con rinitis alérgica. La muestra reducida de pacientes y el diseño abierto de la investigación fueron las principales limitaciones del trabajo.

En conclusión, se registraron mejoras significativas de los puntajes sintomáticos en los enfermos de los dos grupos, respecto de las puntuaciones basales. Sin embargo, los pacientes asignados a terapia combinada con montelukast más levocetirizina mejoraron más rápidamente y presentaron, también, mejoras de los síntomas residuales, en comparación con el tratamiento convencional.

Especialidad: Alergia - Bibliografía - Neumonología - Otorrinolaringología