El Oseltamivir Mejora la Evolución de los Pacientes Diabéticos con Gripe

• AUTOR : Orzeck EA, Shi N y Blumentals WA
• TITULO ORIGINAL: Oseltamivir and the Risk of Influenza-Related Complications and Hospitalizations in Patients with Diabetes
• CITA: Clinical Therapeutics 29(10):2246-2255, Oct 2007
• MICRO: El riesgo de enfermedades respiratorias asociadas con la infección por el virus de la gripe y la probabilidad de internación se reducen sustancialmente en pacientes diabéticos, tratados con oseltamivir.
  

Introducción

Las complicaciones de la gripe se asocian con importante morbilidad y mortalidad. Los sujetos de edad avanzada y los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas como el asma, con enfermedad cardiovascular o con diabetes (DBT) están particularmente expuestos a presentar complicaciones luego de la gripe. Los estudios refirieron una mortalidad del 5% al 12% en pacientes con DBT, infectados por el virus en épocas de epidemia. Los enfermos que presentan neumonía también tienen una mortalidad mayor. Los pacientes diabéticos pueden presentar trastornos del sistema inmunológico que los tornan más susceptibles a tener infecciones del tracto respiratorio inferior y son, con mayor frecuencia, portadores crónicos de estafilococo y estreptococo, un estado que eleva el riesgo de neumonía. Por estos motivos, el Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) y la American Diabetes Association recomiendan la inmunización en todos los pacientes con DBT. Aun así, se estima que el índice de vacunación en esta población todavía es bajo, entre el 52% y el 56%. En los grupos con riesgo elevado, como los sujetos inmunocomprometidos o con enfermedades crónicas y cuando no es posible la inmunización, también se recomienda el uso de antivirales; por ejemplo, el ACIP recomienda la utilización de inhibidores de la neuroaminidasa. En sujetos sanos, el oseltamivir y el zanamivir reducen la gravedad de la infección y la duración de la enfermedad; el oseltamivir también se asocia con el descenso del índice de complicaciones, entre ellas, neumonía, enfermedad respiratoria y otitis media.

En este artículo, los autores analizaron las consecuencias del tratamiento con oseltamivir en pacientes diabéticos con infección por el virus de la gripe.

Materiales y métodos

El estudio retrospectivo abarcó la información provista por compañías de seguro de salud, en 6 estaciones de gripe entre 2000 y 2006. Las bases de datos mencionadas incluyen alrededor de 25 millones de sujetos de todas las edades, con distintos planes de salud. Se identificaron todos los pacientes con diagnóstico de gripe y se determinó la fecha índice (momento en el que se estableció el diagnóstico de la infección). En los pacientes con más de un diagnóstico de gripe en la misma estación sólo se incluyó el primer episodio. No obstante, los mismos enfermos pudieron ser incluidos varias veces cuando las infecciones ocurrieron en estaciones distintas. Se excluyeron los individuos con diagnóstico de gripe y de neumonía en la fecha índice, aquellos que residían en instituciones geriátricas y los enfermos que habían sido tratados con otros antivirales, tales como amantadina, rimantadina o zanamivir en cualquier momento durante el estudio. Tampoco se incluyeron los pacientes que recibieron oseltamivir más de un día antes o después del momento del diagnóstico de gripe.

Se definieron 6 grupos de riesgo: pacientes pediátricos con riesgo elevado de presentar complicaciones asociadas con la infección viral y los enfermos de 18 años o más con DBT, trastornos cardíacos, enfermedades pulmonares crónicas, disfunción renal o inmunosupresión. El presente estudio se realizó en el subgrupo de enfermos de 18 años o más con diagnóstico de DBT y en tratamiento con un hipoglucemiante oral o insulina en los 12 meses previos. Se consideraron 2 grupos: los enfermos tratados con oseltamivir (GO) en el transcurso del día previo o posterior al diagnóstico de gripe y los pacientes que no recibieron el antiviral (grupo control).

Los parámetros clínicos de evolución fueron el índice de internación por neumonía, por otra complicación respiratoria o por cualquier causa y la aparición de neumonía, de otras enfermedades respiratorias (infecciones respiratorias agudas, otras infecciones del tracto respiratorio superior, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y neumoconiosis, entre otras) o de otitis media y sus complicaciones en el transcurso de los 14 días posteriores al diagnóstico de gripe. Los resultados clínicos y las tasas de hospitalización se compararon entre el GO y el grupo control y se utilizaron las regresiones de riesgo proporcional de Cox para estimar el riesgo relativo (RR) para cada comparación

Resultados

Se identificaron 17 167 pacientes con DBT y gripe en las 6 estaciones analizadas. El 53% (n = 9 090) reunía los criterios de inclusión para el presente estudio: 32% (n = 2 919) integró el GO mientras que el 68% (n = 6 171) formó el grupo control. El 52.6% de los enfermos del GO y el 55.2% del grupo control era de sexo femenino; las edades promedio fueron de 53.5 y 56.9 años, respectivamente. El porcentaje de hombres fue mayor en el GO (47.4% en comparación 44.8%, p = 0.021). La edad promedio en el GO fue 3 años más baja (p < 0.001) respecto de la del grupo control, fundamentalmente como consecuencia de un mayor porcentaje de pacientes de 18 a 49 años (p < 0.001) y la proporción más baja de individuos de 65 años o más (p < 0.001). La cantidad de pacientes con DBT provenientes del sur de los EE.UU. fue superior en el GO (63.4% en comparación con un 45.8% en el grupo control, p < 0.001). En el 92.4% de los casos se estableció el diagnóstico de DBT tipo 2 (DBT2); sólo el 3.7% tenía diagnóstico de DBT1. En el 3.9% de los enfermos no se dispuso de esta información. En el análisis final no se diferenció entre pacientes con DBT1 y DBT2.

Alguna enfermedad respiratoria fue el parámetro clínico de evolución más común en el transcurso de los 14 días posteriores al diagnóstico de gripe (16.5% de los enfermos; n = 1 499). El 2.4% y el 0.4% presentó neumonía u otitis media, respectivamente (n = 222 y 39). En el 0.6% y 0.4% fue necesaria la internación por neumonía o por una enfermedad respiratoria. El 3% (n = 269) fue internado por algún motivo en el transcurso de los 14 días que siguieron al diagnóstico de gripe.

Los pacientes tratados con oseltamivir en el día del diagnóstico presentaron una reducción del 17% en el riesgo de enfermedad respiratoria (RR de 0.83). En cambio, el riesgo de neumonía o de otitis media y de sus complicaciones fue semejante en los 2 grupos. Los enfermos que recibieron oseltamivir presentaron un descenso del 30% en el riesgo de internación por alguna complicación (RR de 0.70). El riesgo de internación por neumonía o por enfermedad respiratoria fue similar en ambos grupos.

En el análisis de variables múltiples, los pacientes tratados con el antiviral presentaron una reducción significativa del número de días de internación (RR de -0.11), de la cantidad de visitas a la sala de guardia (RR de -0.06), del gasto por atención en el consultorio y de la cantidad de antibióticos prescritos (RR de -0.05). Después de controlar las variables demográficas y médicas, el gasto sanitario global no fue estadísticamente significativo entre los grupos.

Discusión

Los hallazgos del estudio indican que los pacientes con DBT y gripe, tratados con oseltamivir, tienen una reducción sustancial del riesgo de enfermedades respiratorias y de internación por algún motivo en comparación con aquellos sin tratamiento antiviral. Algunos estudios previos también demostraron que el oseltamivir ejerce un efecto beneficioso sobre las complicaciones, las internaciones y el uso de antibióticos en relación con la gripe, en niños y adultos. Según los resultados del presente trabajo, el número necesario de pacientes con DBT a tratar para evitar una complicación respiratoria asociada con la infección viral fue de 41 y el número necesario de pacientes diabéticos a tratar para evitar una internación fue de 98. Sin embargo, añaden los autores, estos números no han sido correctamente validados y deben considerarse preliminares.

En este estudio, los pacientes diabéticos tratados con oseltamivir tuvieron 17% menos de probabilidad de presentar una enfermedad respiratoria y un riesgo 30% más bajo de ser internados por cualquier motivo, en el transcurso de los 14 días que siguieron al diagnóstico de gripe. Por lo tanto, el tratamiento con oseltamivir reduciría considerablemente los gastos sanitarios ocasionados por la gripe en pacientes con DBT.

Los enfermos con DBT tienen mayor riesgo de presentar infecciones del tracto respiratorio inferior; por este motivo, la posibilidad de que el tratamiento con oseltamivir reduzca el riesgo de estas complicaciones es un hecho de particular trascendencia clínica. Los pacientes con DBT también están expuestos a presentar complicaciones, a tener que ser internados y a fallecer como consecuencia de la infección viral. El elevado índice de complicaciones en combinación con las tasas bajas de inmunización sugiere que el tratamiento con oseltamivir podría representar una estrategia de particular importancia en esta población. Es sabido que los pacientes con DBT presentan algunas alteraciones inmunológicas; por ejemplo, se describió un descenso del cociente entre los linfocitos T CD4+ y T CD8+ y menor actividad fagocítica de los monocitos y de los polimorfonucleares, entre otros trastornos. Posiblemente, estos hallazgos expliquen el bajo índice de inmunización contra la gripe en sujetos con DBT por dudas acerca de su eficacia. Sin embargo, diversos estudios que analizaron el efecto de la vacunación antigripal en sujetos diabéticos demostraron un descenso del índice de internación y de mortalidad. Los autores analizaron puntualmente el efecto del tratamiento con oseltamivir porque éste es uno de los antivirales que más se utilizan en los EE.UU. Debido a que el diagnóstico de gripe se basó en la información obtenida en las bases de datos es posible que algún paciente con una enfermedad similar a la gripe haya sido incorrectamente incluido en la muestra de estudio. Otra limitación del ensayo tiene que ver con que no se obtuvo información bioquímica en relación con la infección por virus A o B, de manera tal que no fue posible realizar el ajuste en función de la cepa.

En conclusión, los resultados de la presente investigación sugieren que los enfermos con DBT tienen mayor riesgo de presentar complicaciones, de tener que ser internados y de fallecer como consecuencia de la infección gripal. Este estudio retrospectivo brinda información preliminar de que el tratamiento con oseltamivir, iniciado en el día del diagnóstico del cuadro gripal, podría reducir sustancialmente el índice de complicaciones respiratorias y de internación. Los hallazgos son muy alentadores y sin duda justifican mayor investigación al respecto, concluyen los expertos.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica