El Papel de la Amitriptilina en la Profilaxis de la Migraña

• AUTOR : Gopalakrishnan S, Kumar C, Medayil N y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Efficacy of Amitriptyline in Migraine Prophylaxis: A Comparative Study of Two Different Doses of Amitriptyline
• CITA : International Journal of Health Sciences and Research (IJHSR) 4(7):89-96, Jul 2014
• MICRO : La amitriptilina es uno de los fármacos que se utilizan para prevenir los episodios de migraña. En el estudio, la administración de 5 y 10 mg por día de amitriptilina se asoció con alivio sintomático, pero la dosis más alta mejoró más la sintomatología, sin aumentar la incidencia de efectos adversos.

Introducción

La migraña se considera la tercera enfermedad en frecuencia y la séptima causa más común de incapacidad en todo el mundo. Básicamente, la migraña se clasifica según la presencia o ausencia de aura; la primera de ellas se atribuye a la depresión cortical propagada, mientras que la migraña sin aura obedecería a cambios en el flujo sanguíneo en el tronco encefálico y a cambios corticales secundarios a la activación del dolor.

La migraña es esencialmente un trastorno vascular; sin embargo, la sensibilización de las vías de dolor, el óxido nítrico, la 5-hidroxitriptamina (5-HT) y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina también estarían involucrados en la fisiopatogenia de la migraña. Cuando no se logra el alivio rápido del dolor, la migraña genera incapacidad importante.

Los cambios en el estilo de vida, la evitación de los factores desencadenantes y los tratamientos analgésicos abortivos representan las medidas terapéuticas iniciales; en los enfermos que no responden de manera favorable a estas alternativas está indicado el tratamiento profiláctico con diversas drogas que, aunque con distinto perfil de eficacia y tolerabilidad, actúan por medio de la inhibición de la depresión cortical propagada, o la recuperación de la inhibición nociceptiva. Numerosos estudios mostraron asociaciones entre la migraña y la depresión, la ansiedad y las fobias. La amitriptilina representa el único antidepresivo con eficacia confirmada para la prevención de la migraña. Se considera que el beneficio asociado con la administración de amitriptilina obedece a la activación de los receptores para opioides, la disminución de los receptores de serotonina y la mayor expresión sináptica de noradrenalina. La amitriptilina se utiliza en dosis de 10 a 50 mg por día, pero la dosis mínima óptima todavía no se estableció.

El fármaco ideal para la prevención de la migraña a largo plazo debe seleccionarse sobre la base de la eficacia y la seguridad, las comorbilidades del enfermo, y el costo, entre otros factores. Asimismo, debe optarse por la dosis mínima eficaz, de modo de reducir al máximo el riesgo de efectos adversos. Los estudios que evaluaron la eficacia de la amitriptilina, en dosis de 5 mg, mostraron resultados heterogéneos; en este contexto, el objetivo del presente trabajo fue comparar la eficacia del tratamiento oral con amitriptilina en dosis de 5 mg, respecto de la terapia estándar con 10 mg del agente, para la prevención de la migraña y los síntomas asociados.

Pacientes y métodos

El estudio en fase IV, aleatorizado, a doble ciego, comparativo y de no inferioridad se realizó en pacientes de 18 a 80 años de ambos sexos; los enfermos tenían diagnóstico de migraña con aura o sin aura, según los criterios de 2013 de la International Headache Society. Fue requisito que los enfermos presentaran más de dos episodios de cefalea por mes, cada uno de ellos de más de 2 horas de duración, o de suficiente gravedad como para generar incapacidad importante. También se evaluaron pacientes sin respuesta a la analgesia abortiva, o con intolerancia o contraindicación para su uso y los pacientes que utilizaban analgésicos más de dos veces por semana. En cambio, se excluyeron los enfermos con otras causas conocidas de cefaleas además de la migraña, y los sujetos con hipersensibilidad o contraindicaciones para el uso de amitriptilina. Los pacientes del grupo A (control) recibieron amitriptilina en dosis 10 mg por día, en tanto que los del grupo B (de estudio) fueron tratados con 5 mg, una vez por día, durante 3 meses en los dos casos. Al inicio del estudio y al final de los meses 1, 2 y 3, los enfermos refirieron la intensidad de la cefalea en escalas numéricas de 0 a 10 puntos (0 = alivio completo; 1 a 3 = cefalea leve; 4 a 6 = cefalea moderada, y 7 a 10 = cefalea importante). Mediante la escala Physician Global Assessment, Response to Treatment (PGART) de 9 puntos se determinó el alivio de otros síntomas asociados con la migraña, como náuseas, vómitos, fotofobia, fonofobia, insomnio, ansiedad y confusión. Los pacientes y los investigadores que realizaron las valoraciones desconocían el tratamiento asignado. Las comparaciones entre los grupos se efectuaron con análisis de varianza (ANOVA); la incidencia de efectos adversos en cada grupo se comparó con pruebas de Fisher; los valores de p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos.

Resultados

Fueron evaluados 41 enfermos de 16 a 62 años en cada grupo (grupo A = 17 hombres y 24 mujeres; grupo B = 14 hombres y 27 mujeres).

Al final del tercer mes se observaron mejoras significativas en los puntajes de cefaleas en ambos grupos de terapia (p < 0.0001). El 80.5% de los enfermos del grupo A presentaban cefaleas basales graves y el resto tenía cefaleas moderadas; luego del tratamiento, el 17.1% presentó alivio completo de los síntomas y el 80.5% refirió sólo cefaleas leves. En el grupo B, el 87.8% de los sujetos presentaba cefaleas basales intensas y el resto tenía migraña moderada; los enfermos refirieron alivio significativo de los síntomas con el tratamiento: el 65.9% y el 34.1% presentaron migraña leve y moderada, respectivamente, al final del tratamiento. Sin embargo, ningún paciente del grupo B refirió alivio sintomático completo, de modo que la mejoría en los puntajes de migraña fue más importante en los pacientes del grupo A, en comparación con los sujetos del grupo B; la diferencia entre los grupos fue estadísticamente significativa (p < 0.0001).

Los puntajes del PGART para los síntomas asociados con la migraña revelaron mejoras importantes en los dos grupos, aunque más pronunciadas en los pacientes del grupo A, respecto de los enfermos del grupo B (p < 0.001). El 82.9% y 14.6% de los pacientes del grupo A presentaron mejoría importante y alivio completo de los síntomas, respectivamente; el 70.7% y 29.7% de los enfermos del grupo B refirieron mejoría sintomática importante y moderada, en ese orden. No se registraron diferencias entre los grupos en la incidencia de efectos adversos (p > 0.05); los enfermos de ambos grupos refirieron sedación como efecto adverso, pero ninguno presentó sedación que comprometiera el desempeño para las actividades cotidianas. Tres enfermos del grupo A y un paciente del grupo B refirieron malestar epigástrico leve, mientras que un participante del grupo A refirió náuseas. El aumento promedio del peso corporal fue de 0.037 kg y 0.030 kg en los pacientes de los grupos A y B, respectivamente.

Discusión

La migraña compromete considerablemente la calidad de vida de los enfermos; las cefaleas a menudo deben ser tratadas con fármacos para el alivio agudo del dolor, pero cuando la frecuencia, la intensidad o la duración de los episodios aumentan, está indicado el tratamiento preventivo. La necesidad de utilizar analgésicos con frecuencia también constituye una indicación para la terapia preventiva, y es la amitriptilina una de las alternativas de primera línea por su eficacia y el perfil aceptable de tolerabilidad. La mejoría asociada con el tratamiento con amitriptilina se observa en el transcurso de las 4 semanas; hasta ahora no se ha establecido con precisión la dosis mínima eficaz. La eficacia de la terapia profiláctica se establece en presencia de una reducción de los episodios de migraña de por lo menos un 50% en el transcurso de 3 meses.

En un metanálisis de 37 trabajos, los antidepresivos tricíclicos fueron más eficaces que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina para la prevención de los episodios de migraña, y la eficacia aumentó en el transcurso del tiempo. En un trabajo cruzado, la amitriptilina fue eficaz en el 50% al 60% de los enfermos, en comparación con el uso de propranolol o ciproheptadina. En otra investigación, el índice de respuesta a la amitriptilina fue del 80%.

En el presente estudio se observaron mejoras importantes de los puntajes de cefaleas en ambos grupos, al final del tercer mes de terapia; no obstante, las mejoras, en términos de la gravedad de los ataques, fueron más pronunciadas en el grupo A. Los puntajes de la PGART también mostraron alivio sustancial de los síntomas asociados con la migraña y del bienestar general en ambos grupos; sin embargo, los pacientes del grupo A refirieron un mejor control de los síntomas.

La sedación, la sequedad de boca, el gusto metálico, el malestar epigástrico y el aumento de peso son efectos adversos frecuentes en el contexto del tratamiento con amitriptilina; la constipación, los mareos, la confusión mental, la taquicardia, las palpitaciones, la visión borrosa, la retención urinaria y la hipotensión ortostática, en cambio, son efectos adversos infrecuentes y, por lo general, tolerables. Ningún paciente del presente trabajo debió interrumpir el tratamiento por efectos adversos. Todos los enfermos refirieron sedación, la cual fue bien aceptada por los pacientes, ya que la mayoría refería insomnio antes del estudio. De hecho, en un estudio, la amitriptilina mejoró el insomnio asociado con la migraña, al reducir la latencia del sueño.

Conclusión

La amitriptilina en dosis bajas es eficaz como terapia profiláctica en los enfermos con migraña. Si bien la administración de 5 mg fue eficaz para el control de los síntomas, el tratamiento con 10 mg diarios se asoció con un mejor control sintomático, sin que aumentara la incidencia de efectos adversos.

Ref : NEURO, TRYPTANOL.

Especialidad: Bibliografía - Neurología