El Papel de la Metformina en el Tratamiento de la Poliquistosis Ovárica

• TITULO : El Papel de la Metformina en el Tratamiento de la Poliquistosis Ovárica
• AUTOR : Suvarna Y, Maity N, Kalra P, Shivamurthy M
• TITULO ORIGINAL :  Comparison of Efficacy of Metformin and Oral Contraceptive Combination of Ethinyl Estradiol and Drospirenone in Polycystic Ovary Syndrome
• CITA : Journal of the Turkish German Gynecological Association 17(1): 6-9, Ene 2016
• MICRO : Si bien está aceptado tratar a las mujeres con poliquistosis ovárica con anticonceptivos orales, frecuentemente con drospirenona, la metformina puede ser una alternativa terapéutica en poblaciones con alta tasa de resistencia a la insulina.

Introducción 

El síndrome de poliquistosis ovárica se caracteriza por la presencia de oligomenorrea, hiperandrogenismo y la observación ecográfica de múltiples quistes en los ovarios; tiene una prevalencia de alrededor del 15% al 20%. Los recursos terapéuticos habituales incluyen los anticonceptivos orales, principalmente en pacientes con hiperandrogenismo marcado, y metformina, que no sólo controla la resistencia a la insulina, sino que también permite restablecer la ovulación en las mujeres afectadas; sin embargo, no se ha demostrado su utilidad para el tratamiento del hiperandrogenismo. Las normas publicadas por la Endocrine Society en 2013 destacan la falta de beneficio del tratamiento con metformina, y limitan su indicación a aquellas mujeres que presentan trastornos menstruales como síntoma principal. No obstante, en la población del sur de Asia, y específicamente en la India, las pacientes afectadas con este síndrome presentan una prevalencia de resistencia a la insulina mucho más elevada que la observada entre la población de raza blanca, por lo que la administración de metformina podría asociarse a un mejor control de los síntomas. Por este motivo, se realizó este estudio para comparar la eficacia del tratamiento con metformina y con anticonceptivos orales que contienen drospirenona sobre diferentes parámetros, como el patrón menstrual, el índice de masa corporal, los niveles de testosterona y de sulfato de dehidroepiandrosterona, en mujeres indias con síndrome de poliquistosis ovárica.

Materiales y Métodos

El estudio se llevó a cabo durante un año en un hospital indio de alta complejidad, en pacientes del Servicio de Endocrinología. Se incluyeron mujeres de 18 a 45 años con diagnóstico de poliquistosis ovárica según los criterios de Rotterdam, con un puntaje > 8 en la escala de Ferriman-Gallwey modificada, pero se excluyeron aquellas con contraindicaciones para los anticonceptivos orales, con deseos de concebir dentro de los 6 meses del inicio del estudio, con tratamiento previo para este síndrome, con antecedentes de tabaquismo o abuso de drogas, y también las pacientes con hipotiroidismo, hiperprolactinemia, diabetes, insuficiencia renal o suprarrenal asociadas. La población en estudio consistió en 46 pacientes, de las que se registraron los datos demográficos, patrón menstrual e índice de masa corporal, y se realizó un perfil bioquímico basal que incluyó determinación de los niveles de testosterona y dehidroepiandrosterona. Fueron asignadas a recibir 1 comprimido diario de 30 µg de etinilestradiol combinado con 30 µg de drospirenona durante 21 días por mes, por un período de 6 meses, o bien 2 g diarios de metformina de liberación prolongada durante 6 meses. Se efectuó seguimiento a los 3 y 6 meses de tratamiento, en el que se registraron los cambios en el patrón menstrual, el índice de masa corporal y los niveles séricos de testosterona y sulfato de dehidroepiandrosterona.

Desde el punto de vista estadístico, los parámetros continuos se analizaron por medio de la prueba t de Student, mientras que los categóricos se analizaron con la prueba de Chi cuadrado.

Resultados

Se incluyeron 46 pacientes, con 23 integrantes en cada grupo de tratamiento. Los parámetros basales fueron similares en los dos grupos. El seguimiento alcanzó el 72% a los 3 meses y el 48% a los 6 meses. La regularización del patrón menstrual a los 3 meses de tratamiento fue significativamente menor en las pacientes tratadas con metformina (9 de 16 pacientes) que en aquellas tratadas con drospirenona (17 de 17; p = 0.002); a los 6 meses, no hubo diferencias significativas respecto de la normalización del ciclo menstrual, ya que se observó en 8 de las 11 mujeres tratadas con metformina y en las 11 que recibieron anticonceptivos orales (p = 0.06). En la evaluación de los 6 meses, se observó un descenso significativo dentro de cada grupo respecto del índice de masa corporal y de los niveles séricos de testosterona y sulfato de dehidroepiandrosterona, pero no hubo diferencias significativas entre ambos grupos. La medicación tuvo buena tolerabilidad y no se registró ningún evento adverso grave.

Discusión 

El objetivo del tratamiento de la poliquistosis ovárica consiste en suprimir la producción ovárica de andrógenos y regularizar los ciclos menstruales. Para tal fin suele recurrirse a los anticonceptivos orales combinados, aunque estos fármacos pueden resultar inapropiados para mujeres obesas y con resistencia a la insulina debido al aumento del riesgo de presentar trombosis venosas y aumento de peso. Por eso, se ha evaluado a la metformina como alternativa terapéutica.

Si bien todas las pacientes tratadas con drospirenona en este estudio regularizaron sus ciclos menstruales, cabe destacar que el 72% de las pacientes que recibieron metformina también lo consiguieron a los 6 meses, sin diferencias significativas respecto del grupo medicado con anticonceptivos orales. Estudios previos mostraron una regularización significativamente mayor de los ciclos menstruales en mujeres tratadas con anticonceptivos orales, en comparación con aquellas tratadas con metformina, de manera similar a lo observado en la evaluación a los 3 meses de seguimiento en este estudio. La drospirenona regulariza los ciclos en forma más rápida, ya que se produce una hemorragia por privación durante la semana libre de medicación. La metformina, por su parte, muestra un efecto más lento, posiblemente debido a que se requiere un período de latencia de 4 a 6 meses hasta que se normalicen los niveles plasmáticos de hormona luteinizante una vez iniciado el tratamiento con metformina.

No hubo diferencias respecto al índice de masa corporal entre los dos grupos a los 6 meses. Los antecedentes bibliográficos muestran disminución de peso asociado al tratamiento con metformina, aunque no se comprobó con el tratamiento con anticonceptivos orales. Los investigadores destacan el hallazgo de descenso del peso en las pacientes de ambos grupos, posiblemente porque se empleó drospirenona, que tiene un efecto antimineralocorticoide.

En relación con los niveles de andrógenos séricos, no se observaron diferencias entre los dos tipos de tratamiento. La drospirenona, que es un derivado de la 17-alfaespironolactona, posee propiedades antiandrogénicas; la metformina, a su vez, tiene las mismas propiedades por su capacidad de contrarrestar la resistencia a la insulina, que se estima es uno de los mecanismos fisiopatológicos del síndrome de poliquistosis ovárica.

Estos resultados sugieren que, a pesar de existir normativas establecidas por la Endocrine Society para el abordaje terapéutico de esta patología, el tratamiento debería personalizarse en relación con la población por tratar, como es el caso de la India, que tiene elevada prevalencia de resistencia a la insulina.

Entre las limitaciones del estudio, los autores señalan su característica observacional y la pérdida de pacientes durante el seguimiento, aunque ésta fue similar a otros estudios en mujeres con poliquistosis ovárica. También sugieren que podría ser necesario aumentar la educación acerca de la enfermedad y el tratamiento con el fin de aumentar la adhesión de las pacientes, así como implementar sistemas recordatorios para la toma diaria de la medicación y para las visitas médicas, con el fin de asegurar el cumplimiento del tratamiento.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología - Ginecología