El Reemplazo Total de Rodilla es una de las Cirugías con Mayor Riesgo de Complicaciones Infecciosa

• AUTOR:Babkin Y, Raveh D, Yinnon AM y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Incidence and Risk Factors for Surgical Infection after Total Knee Replacement
• CITA:Scandinavian Journal of Infectious Diseases 39(10):890-895, 2007
• MICRO: La vigilancia epidemiológica permanente de la etiología de las infecciones posquirúrgicas se impone en todos los casos de intervenciones que involucran la utilización de prótesis o materiales de fijación ósea.

Introducción

Existe un alto porcentaje de cirugías que requiere la colocación de prótesis o dispositivos de fijación ósea entre los pacientes internados en un servicio de traumatología. Una de las complicaciones más comunes de este tipo de intervenciones es la infección facilitada por la presencia de un cuerpo extraño; esto causa que se deban prescribir tratamientos con antibióticos de amplio espectro, con el consecuente aumento en la cantidad total de días que el paciente permanece internado y el notable incremento del costo de hospitalización.

Una encuesta realizada durante el año 2000 por el mismo equipo médico del presente estudio determinó que una de las cirugías con mayor riesgo de complicaciones infecciosas fue el reemplazo total de rodilla. A raíz de este dato se realizó un estudio retrospectivo, que abarcó el período 1999-2000, en el que se recopiló información acerca de las intervenciones de reemplazo total de rodilla a fin de poder determinar los factores de riesgo para las complicaciones infecciosas.

Métodos

Los pacientes fueron operados en el Shaare Zedek Medical Centre de Jerusalén, que cuenta con un departamento de cirugía ortopédica. Las cirugías traumatológicas se realizaron en un quirófano especialmente destinado a este servicio, por lo que no existió posibilidad de contaminación cruzada con gérmenes provenientes de cirugías de otros aparatos.

Con los registros de historias clínicas se recabó información de cada reemplazo total de rodilla realizado entre 1999 y 2000. La información se dividió en 3 categorías: datos acerca del paciente, respecto del equipo quirúrgico y acerca de los acontecimientos sucedidos durante el posoperatorio. Debido a la existencia de un servicio de atención traumatológica ambulatoria, el seguimiento de los pacientes pudo realizarse a lo largo de 1 año.

Se utilizó la escala de los Centers for Disease Control (CDC) para infecciones: infección superficial, que involucra la piel y el tejido celular subcutáneo; infección profunda, que compromete las fascias y las fibras musculares, y la infección de órganos o espacios, que abarca cualquier región de la anatomía no involucrada en la intervención. Los criterios para considerar la infección como complicación de la cirugía fueron los siguientes: la infección debió presentarse entre los 30 días y el año de realizada la intervención, debió aislarse un germen de los cultivos realizados o detectarse la presencia de un absceso o cualquier otro indicio compatible con infección.

Resultados

Entre 1999 y 2000 se realizaron 181 cirugías de reemplazo total de rodilla. En ningún caso se efectuó cirugía en ambas rodillas. Los pacientes fueron ingresados a través del servicio de emergencias y a todos se les indicó profilaxis con antibióticos basada en el uso de cefonicida (una cefalosporina de segunda generación) o vancomicina (en los pacientes con alergia a la penicilina). A todos los sujetos operados se les indicó el mismo régimen de reposo y deambulación, con un seguimiento posoperatorio de 1 año.

Las infecciones detectadas fueron superficiales en 3 casos, de órganos o espacios en 7 y profundas, otras 7. Se realizaron diversas intervenciones, desde la desbridación hasta una artroplastia de recambio en 2 etapas. De los 180 reemplazos de rodilla (1 paciente fue excluido), 10 (5.6%) presentaron infección, 3 (1.7%) infección superficial y 7 (3.9%), infección de órganos o espacios.

Con respecto a los factores de riesgo, se halló que las rodillas izquierdas se infectaron 4 veces más que las derechas y el uso de las prótesis de Johnson & Johnson se asoció con un índice más alto de infección (4 veces) que con las prótesis Biomet. También se verificó mayor índice de infecciones en los casos en que el cirujano se colocó en el lado izquierdo del paciente. La variabilidad cada vez mayor de cirujanos y anestesistas participantes de las cirugías incrementó el índice de infecciones, pero sin relevancia estadística.

Todos los pacientes recibieron profilaxis con antibióticos (cefonicida o vancomicina). El uso de torniquetes, hemosuctores o enoxaparina en el posoperatorio no se relacionó con aumento del riesgo de infecciones. Los pacientes con mayor recuento de glóbulos blancos en el preoperatorio presentaron complicaciones infecciosas con mayor frecuencia (p = 0.056). De igual manera sucedió con los pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular o celulitis (p < 0.05).

La habitación del quirófano contaba con 3 puertas, la principal sobre el lado izquierdo de la camilla del quirófano; sobre la pared izquierda de la camilla había un equipo de aire acondicionado no estándar y una pileta de lavado de material previo a la esterilización que pudo ser fuente de contaminación del aire dentro del quirófano.

Discusión

Se detectó 1.7% de infecciones superficiales y 3.9% de infecciones profundas que conllevaron la necesidad de una reoperación. Los autores destacan la mayor incidencia de infecciones en las cirugías de rodilla izquierda. La camilla del quirófano no varió de posición; por lo tanto, todos los pacientes fueron colocados de la misma manera. En el caso de los reemplazos de rodilla izquierda, ésta se encontraba más cerca de la puerta principal del quirófano. Por otro lado, cuando el cirujano se colocó del lado izquierdo para operar, quedaba justo debajo del aire acondicionado no estándar, con la posibilidad de arrastre de gérmenes hacia la zona quirúrgica a través del flujo de aire. En estudios previos se logró reducir la incidencia de infección al utilizar artefactos de aire acondicionado con flujo de aire unidireccional.

En el caso de la prótesis elegida, el uso de la marca Johnson & Johnson presentó una incidencia 4 veces mayor de infecciones que al emplear la marca Biomet; esto podría deberse a que la colocación de la primera demandó más tiempo que la segunda (1.8 ± 0.7 horas contra 1.6 ± 0.4 horas) (p = 0.029).

En las fuentes de contaminación establecidas, el aire se reconoce como el causante del 95% de las transmisiones de gérmenes y sólo entre el 5% y 15% de las bacterias proviene de la flora propia del paciente. Si bien la cantidad de profesionales dentro del quirófano fue alta, no se estimó como una variable estadísticamente significativa, aunque sí se asumió como aumento de la probabilidad de contaminación del aire de la habitación.

Con los datos aportados por la observación de las características del quirófano se implementaron algunos cambios: se retiró la pileta de lavado de material, se desconectó el aire acondicionado y la puerta principal se clausuró durante las cirugías. Durante el año 2004 se realizó un estudio prospectivo, luego de 1.5 años de haber efectuado los cambios mencionados, en el que se utilizaron los mismos criterios de los CDC para la definición de infección quirúrgica. El resultado fue el hallazgo de 1 (2.2%) solo caso de infección superficial de entre 45 reemplazos totales de rodilla, a pesar de que se utilizó la prótesis de Johnson & Johnson en el 75% de los casos.

Las limitaciones de este estudio radican en su diseño. Al ser un estudio retrospectivo pudo no haberse valorado en su totalidad las infecciones superficiales. También pudieron existir otros factores de riesgo para la complicación infecciosa que no se hayan tomado en cuenta y, por lo tanto, no fueron valorados. Uno de ellos podría ser la indicación de la profilaxis con antibióticos fuera del límite de tiempo previamente establecido como eficaz.

La conclusión de este estudio reveló diferentes factores de riesgo asociados con las complicaciones infecciosas de las cirugías de reemplazo total de rodilla. La vigilancia permanente de las causas de las infecciones se impone en todos los casos de cirugías que involucran la utilización de prótesis o materiales de fijación ósea. Si se detectan niveles de infección por encima de los habituales se debe comenzar un protocolo de investigación del tipo de casos y controles para tratar de determinar las causas de ese incremento.

Especialidad: Bibliografía - Infectología - Traumatología