El Remifentanilo Disminuye la Incidencia de Excitación Posoperatoria en Pacientes Pediátricos

• AUTOR : Dong Y, Meng L, Ma C y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : The Effect of Remifentanil on the Incidence of Agitation on Emergence From Sevoflurane Anaesthesia in Children Undergoing Adenotonsillectomy
• CITA : Anaesthesia and Intensive Care 38(4):718-722, Jul 2010
• MICRO : La administración de remifentanilo durante la cirugía parece reducir la incidencia de excitación en los pacientes pediátricos en los cuales se lleva a cabo una amigdalectomía bajo anestesia con sevoflurano.

Introducción

El sevoflurano constituye el anestésico inhalatorio más empleado en pediatría, debido a su aroma relativamente agradable, su inicio de acción rápido y su adecuado perfil de seguridad. Dado que la amigdalectomía es un procedimiento frecuente y de corta duración, se considera apropiada una recuperación rápida para asegurar la permeabilidad de la vía aérea después de la extubación. Sin embargo, el sevoflurano se ha asociado con una mayor incidencia de excitación durante la fase de recuperación posoperatoria. Asimismo, la inducción con este anestésico sucedida por el mantenimiento con isoflurano no parece disminuir la incidencia de esta complicación.

Se han propuesto diferentes estrategias para reducir la probabilidad de excitación posterior a la anestesia con sevoflurano, con resultados variables. Dado que la utilización de opiáceos con fines analgésicos es una práctica frecuente durante la anestesia, la administración de remifentanilo podría representar una alternativa adecuada en el contexto de la anestesia inhalatoria en pacientes pediátricos. Los autores presentan los resultados de un estudio en el cual se evaluaron los efectos del remifentanilo administrado por vía intravenosa en términos de la excitación posoperatoria en niños sometidos a una amigdalectomía.

Pacientes y métodos

Se llevó a cabo un estudio prospectivo en el que participaron 60 niños de entre 3 y 7 años. Los pacientes se dividieron de manera aleatoria en 2 cohortes para recibir ya sea la combinación de sevoflurano y remifentanilo (grupo R; n = 30) o sevoflurano en ausencia de remifentanilo (grupo S; n = 30).

Se indicó a todos los participantes una dosis preoperatoria de 0.01 mg/kg de atropina por vía intramuscular. Se controlaron durante el procedimiento la presión arterial media, la frecuencia cardíaca, el electrocardiograma y la oximetría de pulso. Se realizó la inducción anestésica con la administración de una dosis intravenosa de fentanilo y propofol. En los niños de ambos grupos se indicó un mantenimiento con sevoflurano al 1.5% a 2.5% y con óxido nitroso al 50%. Los pacientes del grupo R recibieron además una infusión intravenosa de 0.1 µg/kg/minuto de remifentanilo. No se emplearon otros medicamentos o relajantes musculares y se completó la extubación traqueal en presencia de un reflejo tusígeno adecuado, respuesta a la orden de apertura ocular, mímica facial, reflejo faríngeo y movimientos en los miembros inferiores.

Se cuantificó la presencia de excitación por medio de un puntaje no menor de 10 puntos en la escala validada PAED (Pediatric Anesthesia Emergence Delirium). Todos los datos reunidos se procesaron con pruebas estadísticas específicas y se definió como significativo un valor de p < 0.05.

Resultados y discusión

Los autores manifiestan que la incidencia de excitación en el grupo S alcanzó el 66.7%, en comparación con una proporción del 23.3% en el grupo R (p < 0.01). En cambio, no se verificaron diferencias de significación estadística entre ambas cohortes en relación con la edad, la distribución por sexo, el peso corporal, la duración de la anestesia, el tiempo transcurrido hasta la extubación y la apertura ocular, la presión arterial media, la frecuencia cardíaca y la saturación de oxígeno. La media de la concentración máxima de sevoflurano se estimó en 2.0 ± 0.5% para el grupo R y en 2.5 ± 0.8% para el grupo S (p < 0.05).

Los autores señalan que la aparición de excitación durante la recuperación anestésica es una reacción adversa frecuente en los pacientes pediátricos. Entre las manifestaciones clínicas de la excitación se destacan la inquietud, la confusión mental, las alucinaciones, la desorientación y el llanto sin consuelo. Asimismo, esta complicación se vincula con la activación del sistema simpático, con el consecuente incremento del consumo de oxígeno, la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Se señala que la excitación se ha relacionado con autoagresión, remoción accidental de instrumentos de monitoreo y catéteres, abrasión de la córnea, dehiscencia de las heridas quirúrgicas, hemorragia y asfixia.

La escala PAED se utiliza para la cuantificación del delirio perioperatorio de los niños. Si bien la aparición de excitación en los pacientes pediátricos puede atribuirse a muchas causas (dolor, hambre, separación de los padres, frío, persistencia de la tensión preoperatoria), este sistema de puntuación intenta destacar los factores diagnósticos más específicos del delirio. De todas maneras, la significación de cada parámetro de la escala no se ha definido con exactitud. Se considera al delirio como un síndrome confusional agudo, en el cual el paciente no logra interactuar con su entorno o las personas que lo rodean de modo adecuado. Los expertos opinan que la elección de un umbral > 10 puntos en la escala PAED permite la inclusión no sólo de los individuos con delirio, sino que asegura la participación de otros factores etiológicos que se manifiestan como excitación.

Por otra parte, aseguran que la administración intraoperatoria de remifentanilo se asoció con un descenso significativo de la incidencia de agitación en esta cohorte de niños de edad preescolar, en quienes se empleó el sevoflurano como anestésico general. Entre las posibles explicaciones de este efecto beneficioso del remifentanilo se postula la menor concentración de anestésicos inhalatorios verificada en el grupo R, por lo cual se requiere una mayor investigación para evaluar la posible asociación entre la dosis de sevoflurano y la respuesta en términos de la excitación. Se propone como hipótesis alternativa que el remifentanilo podría inducir una supresión más acentuada de los reflejos faríngeo y laríngeo durante la cirugía.

En otro orden, se advierte que la incidencia de excitación en el grupo S fue más elevada que la descrita en otras publicaciones previas. De todos modos, los autores hacen hincapié en la presencia de diferencias entre el presente análisis y los estudios anteriores, en parámetros como el sitio quirúrgico, la edad de los pacientes, la aplicación previa de atropina por vía intramuscular y los criterios para efectuar el diagnóstico de la aparición de excitación. Mencionan que la amigdalectomía puede vincularse con una sensación de sofocación que incrementa la incidencia de agitación. Asimismo, señalan que la media de edad de los integrantes del grupo S fue de 5.85 ± 2.04 años, la cual fue menor que la informada en otros estudios. Consideran además que tanto el uso de atropina intramuscular como la ausencia de administración de medicación sedante durante la etapa preoperatoria podrían relacionarse con una mayor probabilidad de excitación. Por otra parte, el umbral elegido para el puntaje en la escala PAED fue menor que el empleado en otros trabajos, con el posible aumento de la incidencia relativa de pacientes con excitación en comparación con otros estudios.

Conclusiones

La administración de remifentanilo durante la cirugía parece reducir la incidencia de excitación en los pacientes pediátricos en los cuales se lleva a cabo una amigdalectomía bajo anestesia con sevoflurano.

Especialidad: Bibliografía - Tratamiento del dolor