El Riesgo de Abandono del Tratamiento Antirresortivo para la Osteoporosis Aún es Elevado

• AUTOR : Blouin J, Dragomir A, Perreault S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Discontinuation of Antiresorptive Therapies: A Comparison between 1998-2001 and 2002-2004 among Osteoporotic Women
• CITA : Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 92(3):887-894, Mar 2007
• MICRO : La comparación del cumplimiento y la adhesión a la terapia antirresortiva, indicada a las mujeres con osteoporosis, no difirió de modo notable al comparar los períodos 1998-2001 y 2002-2004, a pesar de los notables cambios recientes en la farmacoterapia disponible.

Introducción

El cumplimiento irregular de la terapia antirresortiva, indicada a las mujeres con osteoporosis, siempre ha constituido un impedimento para obtener resultados clínicos más satisfactorios. No obstante, en la última década se han realizado cambios importantes en la farmacoterapia para esta afección, que han incluido, en orden temporal, la administración de alendronato 1 sola vez por día, la disponibilidad de nuevos agentes como el raloxifeno, la calcitonina (por vía nasal) y el risedronato, y la indicación de regímenes de dosificación semanal del alendronato y el risedronato. Además, desde que algunas recomendaciones internacionales afirmaran que los riesgos asociados con la terapia de reemplazo hormonal, prescrita exclusivamente para prevenir la osteoporosis en las mujeres posmenopáusicas, superan los beneficios esperados, el empleo de los bisfosfonatos ha mostrado crecimiento continuo.

Por estas razones, los autores del presente trabajo se propusieron analizar los cambios observados en la probabilidad de falta de cumplimiento terapéutico y en la tasa de adhesión a la terapia antirresortiva de las mujeres con osteoporosis y edad superior a 70 años que hubieran comenzado el tratamiento en 2 períodos de comparación: el primero, entre 1998 y 2001 y, el segundo, entre 2002 y 2004. El estudio se basó en la población general y se utilizó información aportada por la base de datos del programa de seguros de atención de la salud de la provincia de Québec, Canadá.

Metodología

Los datos empleados en esta investigación se obtuvieron a partir de la Régie de l’Assurance Maladie du Québec (RAMQ), oficina gubernamental que administra la información referente a la cobertura y las prestaciones de salud de los habitantes de esa provincia canadiense.

Fueron elegibles las mujeres a quienes se hubiera prescrito por primera vez alendronato, risedronato, etidronato cíclico, raloxifeno o calcitonina, entre el 1 de enero de 1998 y el 30 de junio de 2001 (cohorte de 1998-2001) o entre el 1 de enero de 2002 y el 31 de diciembre de 2003 (cohorte de 2002-2004), con 70 años cumplidos en ese momento y diagnóstico de osteoporosis o fractura secundaria a esa condición clínica (dentro de los 2 años anteriores al comienzo de la terapia antirresortiva). Se excluyeron pacientes con antecedente de otros trastornos del metabolismo óseo, cáncer, insuficiencia renal grave, enfermedad de Cushing, enfermedad celíaca o trasplante de órgano sólido. Tampoco participaron las mujeres que utilizaban fármacos con efecto sobre el metabolismo óseo.

Los datos disponibles referentes a la prescripción de los agentes de interés les permitieron a los investigadores valorar la probabilidad de abandono del tratamiento, evento que fue definido como la ausencia de reposición de la terapia antirresortiva dentro de los 30 días posteriores a la fecha de retiro de la farmacia del último envase; mediante análisis de sensibilidad, se examinó la posibilidad de interrupción según hubieran transcurrido 45 o 60 días desde el consumo del último envase.

El grado de falta de adhesión al tratamiento se evaluó a través de la tasa de posesión de medicación (TPM), que consistió en el porcentaje de días durante los cuales se utilizaron los fármacos durante el primer año de seguimiento. Los resultados < 80% indicaron falta de adhesión a la terapia.

Como objetivo secundario se analizó el papel de posibles factores determinantes del cumplimiento insatisfactorio, como la edad, la medición previa de la densidad mineral ósea (DMO), el antecedente de fractura por osteoporosis, el riesgo de caídas, la cantidad de fármacos diferentes usados, el empleo de agentes antidepresivos o ansiolíticos y el grado de utilización de los servicios de atención de la salud durante el año previo a la indicación de la terapia antirresortiva.

Resultados

Población del estudio

A partir de una población inicial de 62 533 mujeres, las cohortes finales del estudio incluyeron 6 032 sujetos para el período 1998-2001 y 4 130, en el intervalo 2002-2004. La edad promedio de las participantes fue 76.5 años y 77.6 años y se estableció el antecedente de fractura osteoporótica en el 24.6% y 19.7% de ellas, respectivamente (p < 0.001).

El tipo de terapia antirresortiva empleada varió de manera notable entre ambos períodos considerados: el uso de alendronato y risedronato se incrementó del 60.7% a 84.2% (p < 0.001) y los regímenes semanales de estos agentes, no disponibles para la primera cohorte, representaron el 58% de las prescripciones entre 2002 y 2004. Por otra parte, hubo probabilidad 20% mayor de que se hubiera realizado una valoración de la DMO, dentro de los 2 años anteriores, a las mujeres incluidas en la segunda cohorte (p < 0.001).

De acuerdo con el tipo de agente antirresortivo utilizado, las participantes que recibieron inicialmente calcitonina, incluidas en la primera cohorte, mostraron edad más elevada, probabilidad 40% mayor de haber presentado una fractura por osteoporosis y 30% menor de que hubieran realizado un estudio de la DMO antes del tratamiento; en aquellas que formaron el segundo grupo y emplearon el mismo compuesto, el antecedente de fractura secundaria fue 60% más probable y la oportunidad de conocer su DMO en los 2 años anteriores fue 50% inferior.

Probabilidad de interrupción del tratamiento

La probabilidad acumulativa de abandono de la terapia antirresortiva aumentó de manera notable durante el primer año de tratamiento en ambas cohortes. Los análisis según la metodología de Kaplan-Meier, sin corrección, indicaron menor posibilidad de suspensión de la medicación durante el lapso 2002-2004, que en aquel entre 1998-2001 (p < 0.001). A los 6 meses de farmacoterapia, el 45.8% y 39.4% de la mujeres había interrumpido el tratamiento, respectivamente; luego de 18 meses, estos porcentajes correspondieron a 64.3% y 60.5%, es decir, se observó menor variación entre ambas cohortes. Cuando en los análisis de sensibilidad se incluyeron los intervalos de 45 y 60 días, los resultados no difirieron de manera notable de los mencionados (54.5% y 51.6% de las participantes de la primera y la segunda cohorte había abandonado la medicación a los 18 meses de su inicio).

Cuando en los análisis se excluyeron las pacientes que cambiaron su tratamiento, las cifras de suspensión de la terapia aumentaron 3.3% en el lapso entre 1998 y 2001 y 8.8% entre 2002 y 2004 (en este caso, debido principalmente a la variación de los regímenes de dosificación diaria a semanal de los bisfosfonatos).

Luego de la corrección de los resultados según variables de confusión, las mujeres incluidas en la segunda cohorte mostraron igualmente cierta probabilidad menor de suspender el tratamiento, en comparación con aquellas del período anterior (riesgo relativo: 0.92).

Respecto de los modelos de regresión logística múltiple, se detectó que el riesgo de interrupción era 23% menor en las pacientes en las que se había medido la DMO anteriormente y 15% más elevado entre aquellas que habían recurrido a más de 2 farmacias el año previo a la terapia antirresortiva. Al considerar cada cohorte por separado, el riesgo de suspender la medicación fue más elevado (2.25 veces) entre las mujeres que utilizaron calcitonina en el período 1998-2001 y entre las que recibieron etidronato cíclico (1.34 veces) o calcitonina (1.97 veces) en el intervalo 2002-2004.

Falta de adhesión al tratamiento

El 39.2% y 42.3% de la pacientes de las cohortes 1998-2001 y 2002-2004, respectivamente, presentó TPM < 80%. No obstante, la ventaja hallada inicialmente a favor de la segunda cohorte (p = 0.010) careció de significación estadística luego de la corrección de los análisis.

Según los análisis de regresión múltiple, la única variable que mostró asociación con la falta de adhesión a la terapia, en ambas cohortes en conjunto, fue la medición de la DMO dentro de los 2 años previos al comienzo de la medicación antirresortiva (riesgo 33% inferior). Los demás factores considerados no mostraron relación alguna de trascendencia con este criterio de valoración.

Discusión y conclusión

Los hallazgos principales de este trabajo señalaron la elevada probabilidad de interrupción de la terapia antirresortiva y la falta de adhesión a ésta al comparar 2 cohortes de mujeres de edad avanzada, con diagnóstico de osteoporosis, durante los períodos comprendidos entre los años 1998 y 2001 y entre 2002 y 2004. Luego de la corrección de los resultados según diferentes variables de confusión, los investigadores sólo hallaron escasa disminución del riesgo de interrupción de la medicación en el lapso 2002-2004 pero, al año de seguimiento, más del 50% de las mujeres incluidas en esa cohorte había suspendido la farmacoterapia, en comparación con aproximadamente el 40% que lo había hecho en el período 1998-2001.

Además, los autores hallaron que la calcitonina por vía nasal se asoció con mayor riesgo de interrupción del tratamiento, mientras que no hubo diferencias entre los bisfosfonatos indicados en forma diaria y el raloxifeno.

Respecto del porcentaje de abandono de los regímenes semanales de bisfosfonatos, al año de seguimiento, las cifras informadas por este trabajo fueron similares a las publicadas por otros investigadores, en referencia a los 30 días posteriores a la fecha de finalización del envase anterior. Algunos trabajos han comunicado que el cumplimiento terapéutico es más adecuado entre las pacientes que reciben alendronato de manera semanal, que entre aquellas que utilizan regímenes de administración diaria del fármaco; no obstante, estos estudios no evaluaron el uso semanal de risedronato, que en la presente investigación se asoció con mayor probabilidad de interrupción al año de tratamiento que el alendronato; además, es posible que los análisis que consideraran sólo los regímenes diarios de tratamiento con un agente (sin tomar en cuenta el porcentaje de mujeres que pudo optar por la dosificación semanal) sobreestimaran la frecuencia de interrupción de su uso.

La falta de adhesión al tratamiento, acorde con la TPM comunicada por este trabajo, difirió de aquella de otras 2 publicaciones. Esos estudios hallaron TPM < 80% en el 44.7% y 59.3%, así como en el 74.8% y 86.8% de las mujeres tratadas con bisfosfonatos en forma semanal o diaria; sin embargo, ninguno tuvo en consideración las usuarias que cambiaron un régimen por otro.

Aunque con escasa significación estadística, la comprensión de los factores asociados con la falta de cumplimiento terapéutico podría facilitar la implementación de medidas para reducir efectivamente ese problema. En concordancia con otros autores, la evaluación de la DMO antes del inicio de la terapia antirresortiva se relacionó con su menor interrupción, mientras que la utilización de más de 2 farmacias produjo efecto inverso, hechos que indicarían la importancia de la comunicación entre el médico y las pacientes.

En resumen, aunque este trabajo presentó algunas limitaciones metodológicas, confirmó que el porcentaje de mujeres con osteoporosis que interrumpe la terapia antirresortiva aún es elevado, a pesar de los cambios recientes en la farmacoterapia, en particular, la disponibilidad de regímenes de administración semanal de los bisfosfonatos. Se requieren estudios adicionales para comprender mejor los factores que afectan negativamente la adhesión al tratamiento.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Endocrinología