El Riesgo de Suicidio Asociado con los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina Depende de la Edad

• AUTOR:Barbui C, Esposito E, Cipriani A
• TITULO : Selective Serotonin Reuptake Inhibitors and Risk of Suicide: A Systematic Review of Observational Studies
• CITA:Canadian Medical Association Journal 180(3):291-297, Feb 2009
• MICRO: En una revisión reciente acerca de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina se confirmó que el riesgo de suicidio está inversamente relacionado con la edad de los pacientes.

Introducción

Actualmente, se desconoce si ciertos antidepresivos como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) incrementan el riesgo de suicidio. Esto se debe, en parte, al hecho de que revisiones realizadas previamente acerca de estos medicamentos no concuerdan entre sí. Por ejemplo, en 2005 se concluyó que estos antidepresivos casi duplicaron el riesgo de intento de suicidio comparado con placebo. Sin embargo, no se constató un incrementó del riesgo al analizar sólo los intentos de suicidio fatales. En otra revisión se determinó que estos medicamentos no incrementan el riesgo de suicidio fatal. Recientemente, en un metanálisis de la Food and Drug Administration (FDA) se concluyó que la conducta suicida está vinculada fuertemente con la edad de los pacientes tratados con antidepresivos. Este informe indicó que estos fármacos incrementaron, no modificaron y redujeron el riesgo del comportamiento suicida en los siguientes grupos etarios: < 25, 25 a 64 y ≥ 65 años, respectivamente, comparados con placebo. Sobre esta base, la FDA ordenó que estos medicamentos lleven una precaución impresa acerca del riesgo de suicidio asociado, para los pacientes de 18 a 24 años.

El metanálisis de la FDA fue controvertido debido a que se basó en estudios que no fueron diseñados para evaluar las acciones, ideación, intento y muerte asociados con el suicidio. Según los autores, menos del 30% de los eventos relacionados con el suicidio fueron considerados intentos potencialmente mortales. Además, estos eventos fueron registrados subjetivamente a partir de relatos de los pacientes y no en forma objetiva. Esto significa que no es posible descartar que el tratamiento antidepresivo haya favorecido la comunicación de estos episodios.

Resulta improbable que se realicen ensayos aleatorizados diseñados específicamente para analizar la relación entre los antidepresivos y el riesgo de suicidio. Por esta razón, los autores efectuaron un metanálisis sistemático de los estudios de observación que registraron el riesgo de suicidio o el intento de éste en pacientes expuestos a ISRS.

Métodos

Selección de los estudios y recolección de datos

Se realizó una búsqueda en las bases de datos de MEDLINE y EMBASE entre enero de 1990 y junio de 2008 para identificar los estudios que registraron el riesgo de suicidio o el intento de éste en pacientes expuestos a ISRS. Sólo se incluyeron trabajos que utilizaron las definiciones de suicidio o tentativa de éste propuestas por las novena y décima ediciones de la International Classification of Disease (ICD- 9/10). Además, se excluyeron los siguientes eventos relacionados con el suicidio: los actos preparatorios, las conductas de autolesión deliberada y la ideación suicida. Por lo tanto, el criterio principal de valoración fue el suicidio o la tentativa de éste. En cada estudio se registró el riesgo relativo (RR) y el odds ratio (OR), con un intervalo de confianza del 95%.

La calidad de cada estudio seleccionado fue evaluada por medio de una escala basada en 10 puntos. Los artículos con una puntuación de 7 o más fueron de alta calidad, mientras que aquellos con un valor menor que éste fueron considerados de baja calidad. Además, los datos fueron analizados gráficamente para determinar su grado de heterogeneidad, y luego fueron combinados para generar un OR total. Los autores también realizaron un análisis de sensibilidad para evaluar los efectos de examinar sólo los estudios en los cuales: 1) el criterio de valoración fue el suicidio completado; 2) el diagnóstico de depresión fue mediante un método formal; 3) el puntaje de calidad fue al menos de 7; 4) se incluyeron adultos y adolescentes y 5) el diseño fue de tipo cohorte. También se utilizó un análisis de metaregresión para determinar la relación entre la edad y el riesgo de suicidio.

Resultados

La búsqueda sistemática arrojó un total de 1 492 estudios, de los cuales sólo 8 cumplieron con todos los requisitos para ser incluidos en el análisis final; 6 de estos tuvieron un diseño de cohorte y 2 de casos y controles. Estos trabajos revelaron que los ISRS incrementaron significativamente el riesgo de suicidio o la tentativa de éste en los adolescentes (OR = 1.92). En cambio, en los adultos y los ancianos, el efecto de estos medicamentos fue opuesto (OR = 0.57 y 0.46, respectivamente). El análisis de metaregresión indicó que el riesgo de suicidio o tentativa de éste disminuyeron con la edad.

Los distintos análisis de sensibilidad efectuados para determinar la fuerza de los resultados no modificaron estos de manera significativa. Cabe mencionar que 2 de los estudios evaluados permitieron establecer el riesgo de suicidio generado por distintos antidepresivos. En estos artículos se indicó que en los adolescentes, la venlafaxina y la paroxetina fueron vinculadas con un riesgo de suicidio significativamente mayor que los demás antidepresivos evaluados (OR = 2.43 y 1.77, respectivamente). Destacan que esta tendencia no fue observada en los adultos.

Discusión

Los resultados indican que la relación entre el riesgo de suicidio y el tratamiento con ISRS está condicionada de forma relevante por la edad. Se observó que en los adultos y ancianos tratados con estos medicamentos, el riesgo de suicidio se redujo en un 40% y 50%, respectivamente. En cambio, en los individuos menores de 18 años, este tratamiento casi duplicó el riesgo de suicidio. En líneas generales, estos hallazgos concuerdan con los del metanálisis realizado por la FDA. Sin embargo, en este último los ISRS no modificaron el riesgo de suicidio en los adultos, mientras que los investigadores observaron que, en pacientes mayores de18 años, estos fármacos redujeron significativamente este riesgo.

Consideran importante señalar que la validez de los resultados fue evaluada por medio de distintos métodos de análisis. En primer término, los análisis de sensibilidad indicaron que los hallazgos no se modificaron al incluir subgrupos de estudios de características similares. Sin embargo, este hecho sólo se mantuvo al incorporar ensayos que consideraron adultos y adolescentes en forma simultánea. En segundo término, la eliminación de cada estudio del análisis, uno cada vez, tampoco alteró los resultados. Esto hecho sugiere que ningún trabajo en particular ejerció un efecto preponderante sobre los hallazgos. En tercer término, a pesar de las diferencias de diseño, los distintos autores publicaron resultados estadísticamente similares.

A pesar de estas ventajas, los trabajos observacionales tienen una capacidad limitada para ajustarse a las diferencias basales de la población de estudio. Además, estos ensayos son propensos a varios sesgos y factores de confusión. En consecuencia, no se puede excluir la posibilidad de una explicación alternativa de los resultados. A pesar de esto, argumentan que, debido a que todos los individuos evaluados fueron diagnosticados con depresión mayor, fue poco probable que hubiera ocurrido sesgo por indicación.

Por otro lado, no se puede descartar la posibilidad de que los resultados hayan sido viciados por la gravedad de la enfermedad. Sin embargo, para explicar los hallazgos opuestos observados entre adultos y adolescentes, este sesgo debió haber variado en forma sistemática con la edad. Los investigadores opinan que esto es posible ya que los ISRS se reservan para los casos más graves en los adolescentes, y su uso en este grupo etario podría deberse a la presencia de síntomas graves como la ideación suicida. En consecuencia, el mayor riesgo de suicidio observado en los adolescentes tratados con estos medicamentos podría reflejar el hecho de que estos individuos en realidad padecían de una depresión más grave. En cambio, en los adultos, estos fármacos son utilizados en casos de depresión grave y depresión leve en forma indiscriminada. Por esta razón, resulta poco probable que la reducción del riesgo de suicidio observado en los adultos tratados con ISRS esté relacionada con la gravedad de su enfermedad. No obstante, en algunos estudios se consideró la posibilidad de este sesgo. Citan que, en un intento para separar los pacientes gravemente enfermos de aquellos con depresión leve, en uno de los trabajos analizados sólo se incluyeron pacientes internados. De manera similar, en otros 2 ensayos se comparó el riesgo de suicidio tanto con tratamiento antidepresivo como sin éste, en los mismos sujetos. Sostienen que, aunque estas medidas fueron diseñadas para reducir el sesgo relacionado con la gravedad de la depresión, no se puede descartar la posibilidad de que esta última sea la causa del riesgo mayor de suicidio observado en los adolescentes tratados con ISRS.

Afirman que las diferencias verificadas entre los distintos fármacos antidepresivos deben ser confirmadas. Indican que sólo 2 de los estudios proporcionaron información acerca de antidepresivos específicos y, en ambos, el sesgo por indicación pudo haber viciado los resultados. Además, se desconoce si algunos antidepresivos como la venlafaxina y la paroxetina incrementan el riesgo de suicidio en adolescentes más que otros. Por lo tanto, recomiendan realizar estudios comparativos a largo plazo para determinar la eficacia y seguridad de los distintos antidepresivos.

Conclusión

Según los autores, los datos proporcionados por estudios observacionales indican que los ISRS pueden utilizarse de manera segura en individuos con depresión mayor. Sin embargo, estos medicamentos podrían aumentar el riesgo de suicidio en los sujetos menores de 18 años por lo que recomiendan que estos deben ser vigilados de cerca. Además, sugieren evitar tanto la venlafaxina como la paroxetina en este grupo etario, ya que parecen estar vinculadas con mayor riesgo de suicidio.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría