El Riluzole Aumentaría la Supervivencia de los Pacientes con Esclerosis Lateral Amiotrófica

• TITULO : El Riluzole Aumentaría la Supervivencia de los Pacientes con Esclerosis Lateral Amiotrófica
• AUTOR : Miller R, Mitchell J, Moore D
• TITULO ORIGINAL : Riluzole for Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS)/Motor Neuron Disease (MND)
• CITA : Cochrane Biblioteca Virtual em Saúde (Cochrane BVS) , Ene 2007
• MICRO : La esclerosis lateral amiotrófica es una enfermedad progresiva de la motoneurona que genera debilidad muscular y culmina con insuficiencia respiratoria. La administración de riluzole prolongaría la supervivencia de los pacientes con esta afección.

Introducción y objetivos

Los pacientes con esclerosis lateral amiotrófica (ELA) presentan una enfermedad progresiva de la motoneurona que genera debilidad de los músculos bulbares y de las extremidades, atrofia, espasticidad, disminución ponderal e insuficiencia respiratoria. Según lo estimado, la mitad de los pacientes con ELA fallecen dentro de los 3 a 4 años del inicio de los síntomas. Lo antedicho permite suponer la carga que representa la ELA para los pacientes y sus familiares y cuidadores. Desafortunadamente, los tratamientos disponibles sólo enlentecen la progresión clínica pero no estabilizan ni mejoran la enfermedad.

La fisiopatología de la ELA se vinculó con la excitotoxicidad crónica provocada por el glutamato. Esto suscitó el estudio del empleo de riluzole para tratar a los pacientes con ELA, ya que la droga inhibe la liberación presináptica de glutamato. De acuerdo con los resultados de los estudios disponibles al respecto, el riluzole puede prolongar la supervivencia de los pacientes con ELA. En la actualidad se cuenta con la aprobación para el empleo de riluzole en pacientes con ELA. No obstante, existen aspectos que generan preocupación, como la ausencia de beneficios al considerar determinados parámetros de evaluación, la prolongación moderada de la supervivencia y el costo del tratamiento. Además, la información disponible sobre la utilidad del riluzole es heterogénea y limitada.

La presente revisión se llevó a cabo con el objetivo de evaluar la información obtenida en estudios clínicos controlados y aleatorizados sobre el efecto del riluzole en pacientes con ELA. Los autores evaluaron la eficacia de la droga para prolongar la supervivencia y retrasar la necesidad de tratamientos como la traqueotomía y la ventilación mecánica.

Métodos

Los autores seleccionaron estudios clínicos aleatorizados y controlados sobre el uso de riluzole en pacientes adultos con ELA. Los parámetros evaluados incluyeron la mortalidad o la necesidad de traqueotomía ante la administración de 100 mg de riluzole o placebo, la mortalidad luego de 12 y 18 meses de tratamiento, la fuerza muscular, el desempeño, la calidad de vida y los efectos adversos de la droga. Los estudios fueron seleccionados mediante una búsqueda en las bases de datos Cochrane Neuromuscular Disease Group Specialized Register, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) y EMBASE, entre otras fuentes.

Resultados

Se seleccionaron cuatro estudios, dos de los cuales fueron incluidos en la revisión original y dos fueron agregados en una actualización posterior. No obstante, uno de los trabajos fue excluido por cuestiones metodológicas. En todas las investigaciones los pacientes fueron distribuidos para recibir tratamiento con riluzole o placebo y diagnosticados de acuerdo con los criterios internacionales vigentes. No se observaron diferencias entre los individuos tratados con riluzole o placebo al evaluar las características clínicas y demográficas al inicio de los estudios.

El tratamiento con 100 mg diarios de riluzole se asoció con cierto beneficio sobre la mortalidad en los dos primeros trabajos evaluados. La supervivencia media de los pacientes tratados con la droga o que recibieron placebo fue de 15.5 y 13.2 meses, respectivamente. El agregado del tercer estudio se asoció con una disminución del efecto del tratamiento, aunque la ventaja en comparación con el placebo aun fue significativa. El análisis conjunto de los resultados de los tres ensayos indicó una disminución no significativa del riesgo de mortalidad ante la administración de 100 mg/día de riluzole. Dicha disminución fue equivalente a un aumento absoluto del 10% de la probabilidad de supervivencia durante un año.

En la investigación llevada a cabo por Bensimon en 1994 se observó una disminución significativa de la mortalidad ante la administración de riluzole a los 12 meses de seguimiento, en comparación con lo observado al administrar placebo. Asimismo, el estudio realizado por Lacomblez, en 1996, también indicó una disminución de la mortalidad anual entre los pacientes tratados con riluzole. Por el contrario, Bensimon realizó un estudio en 2002 cuyos resultados no indicaron diferencias significativas entre la administración de riluzole y placebo. Esto podría deberse a la inclusión de pacientes con cuadros de ELA más avanzados. Además, la combinación de los resultados de los tres trabajos indicó una ventaja de la supervivencia ante el empleo de riluzole.

El porcentaje de mortalidad a los 6, 9 y 12 meses de seguimiento hallado por Bensimon en 1994 fue significativamente menor entre los pacientes tratados con 100 mg de riluzole en comparación con los enfermos que recibieron placebo. En cambio, no se hallaron diferencias significativas entre los grupos a los 3, 15 y 18 meses de seguimiento. Lacomblez informó una disminución significativa de la mortalidad ante la administración de riluzole luego de 9, 12 y 15 meses de seguimiento. Dicha disminución no fue significativa a los 3, 6 o 18 meses de seguimiento. Finalmente, Bensimon, en 2002, no informó diferencias significativas en la mortalidad en ninguna de las oportunidades de evaluación. La combinación de los resultados de los tres estudios indicó una ventaja ante la administración de riluzole luego de 12 meses, que no se observó a los 18 meses de seguimiento.

El estudio realizado por Bensimon en 1994 indicó beneficios del tratamiento con riluzole sobre la fuerza muscular. Dicho hallazgo no tuvo lugar en las investigaciones restantes. En ninguno de los trabajos se observaron beneficios terapéuticos sobre la función bulbar, aunque la combinación de los resultados indicó un beneficio. El efecto del riluzole sobre la función de las extremidades fue leve pero positivo. No se contó con información suficiente sobre la calidad de vida de los pacientes y sus cuidadores, aunque Lacomblez informó cierto beneficio ante la administración de riluzole en comparación con la administración de placebo. Finalmente, los pacientes que recibieron riluzole permanecieron más tiempo en la etapa terminal de la enfermedad en comparación con los pacientes que recibieron placebo.

El tratamiento con riluzole se asoció con la aparición de náuseas y astenia. Con menor frecuencia, la droga provocó vómitos, diarrea, anorexia y mareos. También se informó la aparición de parestesias, el aumento del nivel de alanina transferasa y la disminución del nivel de hemoglobina. Los resultados obtenidos por Bensimon, en 1994, y Lacomblez, en 1996, indicaron una asociación significativa entre la supervivencia y la edad, la gravedad y la duración de la enfermedad. No obstante, dichas variables no influyeron en forma significativa sobre el efecto del tratamiento farmacológico.

Discusión

El análisis conjunto de los resultados de los dos primeros estudios incluidos indicó que el tratamiento con 100 mg/día de riluzole se asocia con una mejoría significativa de la supervivencia de los pacientes con ELA. No obstante, el agregado de la información correspondiente al tercer estudio resultó en una disminución de dicho efecto. Esto se debería a que la población evaluada en el tercer estudio tenía una edad mayor y cuadros clínicos más avanzados. No es posible indicar una relación de tipo dosis-respuesta entre el tratamiento con riluzole y los parámetros evaluados. Tampoco se observó una correlación entre las características clínicas observadas al inicio de la enfermedad y los beneficios del tratamiento.

A diferencia de la prolongación de la supervivencia de los pacientes con ELA, de tres meses de duración, informada por los autores del presente estudio ante la administración de riluzole, otros investigadores informaron periodos de 6, 10, 12, 14 y 21 meses. De todos modos, no queda claro si existen factores adicionales que hayan influido sobre los resultados de dichos estudios. Si bien la información disponible es heterogénea, puede indicarse que la administración de riluzole no tiene un efecto positivo sobre la fuerza muscular, en tanto que mejora levemente el desempeño de los pacientes. También se observó un beneficio sobre el estado de salud. De todos modos, es necesario contar con estudios adicionales que permitan validar los hallazgos mencionados. Finalmente, el tratamiento con riluzole no provocó efectos adversos graves. Los cuadros más frecuentes fueron las náuseas y la astenia. El incremento de los niveles de las enzimas hepáticas asociado con la administración de la droga coincide con la recomendación de evaluar la función hepática en forma periódica y evitar el tratamiento en presencia de disfunción hepática. En el futuro se recomienda realizar estudios con el fin de conocer los efectos del riluzole sobre la calidad de vida y el desempeño de los pacientes con ELA, entre otros aspectos.

Conclusión

La administración de 100 mg/día de riluzole prolongaría dos o tres meses la supervivencia media de los pacientes con ELA menores de 75 años que presentan síntomas desde cinco años antes como máximo y una capacidad vital forzada mayor del 60%. Los efectos adversos más frecuentes de la droga fueron las náuseas y la astenia, en tanto que se observó un aumento del nivel de enzimas hepáticas que implica la necesidad de efectuar evaluaciones periódicas.

Especialidad: Bibliografía - Neurología