El Sangrado Mayor se Asocia con Evolución Clínica Desfavorable en Pacientes con Síndromes Coronarios Agudos Tratados de Manera Invasiva

• AUTOR: Manoukian SV, Feit F, Stone GW y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Impact of Major Bleeding on 30-Day Mortality and Clinical Outcomes in Patients with Acute Coronary Syndromes
• CITA: Journal of the American College of Cardiology 49(12):1362-1368, Mar 2007
• MICRO: En pacientes con síndromes coronarios agudos tratados invasivamente, el sangrado mayor es un factor predictivo independiente de mortalidad a los 30 días. El tratamiento con bivalirudina sería especialmente beneficioso, dado que disminuye la probabilidad de sangrado, en comparación con heparina más inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa.

Introducción

La terapia antitrombótica es muy importante en pacientes que presentan síndromes coronarios agudos (SCA): angina inestable o infarto de miocardio sin elevación del segmento ST. Las mejores opciones de tratamiento antitrombótico permitieron reducir el índice de isquemia pero, al mismo tiempo, pueden acompañarse de mayor probabilidad de sangrado. Además, la información en conjunto sugiere que las complicaciones hemorrágicas se asocian con evolución desfavorable.

La bivalirudina (Bv) es eficaz para prevenir eventos isquémicos y se asocia con buen perfil de seguridad en términos de sangrado en pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP) y en aquellos con SCA. El Randomized Evaluation of PCI Linking Angiomax to Reduced Clinical Events (REPLACE) 2 indicó que la Bv (más inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa [IGP], en caso de necesidad) era semejante en eficacia a la heparina no fraccionada más IGP en la supresión de eventos isquémicos y segura en términos de sangrado. Por su parte, el Acute Catheterization and Urgent Intervention Triade strategY (ACUITY) reveló que la Bv se asocia con índice semejante de eventos isquémicos a los 30 días aunque con mejor evolución clínica, en comparación con heparina (de bajo peso molecular o enoxaparina) más IGP en pacientes con SCA. En este trabajo, los autores analizaron los factores predictivos de sangrado mayor y sus consecuencias a 30 días en el contexto del ACUITY.

Métodos

El estudio ACUITY abarcó 13 819 sujetos de riesgo moderado o alto con SCA, asignados a heparina más IGP, Bv más IGP o Bv como monoterapia. La heparina no fraccionada se administró por vía intravenosa en dosis de 60 UI/kg en bolo más 12 UI/kg/hora de manera tal de lograr un tiempo parcial de tromboplastina activado de 50 a 75 segundos antes de la angiografía y un tiempo de coagulación de 200 a 250 segundos durante la ICP. La enoxaparina se administró en dosis de 1 mg/kg por vía subcutánea 2 veces por día con un bolo de 0.3 mg/kg o de 0.75 mg/kg inmediatamente antes de la ICP cuando la última dosis subcutánea se aplicó más de 8 horas o más de 16 horas antes del procedimiento, respectivamente. La Bv se indicó por vía intravenosa en dosis de 0.1 mg/kg en bolo más 0.25 mg/kg/hora, con un bolo de 0.5 mg/kg y con aumento de la velocidad de infusión a 1.75 mg/kg/hora antes del procedimiento. Los IGP pudieron indicarse en pacientes asignados a monoterapia con Bv, según criterios preespecificados. Su administración continuó durante 12 a 18 horas después de la ICP. Se realizó angiografía coronaria en el transcurso de 72 horas o menos y los pacientes fueron asignados a ICP, cirugía de revascularización con injerto (CABG [coronary artery bypass graft]) o a tratamiento médico. Durante la internación, los pacientes recibieron 300 mg a 325 mg de aspirina por vía oral o 250 mg a 500 mg por vía intravenosa. Aunque la dosis y el esquema de administración del clopidogrel quedaron a criterio del profesional, el protocolo requirió una dosis de carga de 300 mg o más, 2 horas o menos después de la intervención; además, en sujetos con enfermedad coronaria se recomendó la administración de clopidogrel, en dosis de 75 mg por día durante 1 año.

El criterio principal de evaluación del estudio ACUITY abarcó la combinación de 3 variables a los 30 días: isquemia, sangrado mayor y evolución clínica neta. Se consideró como sangrado mayor (no relacionado con la CABG) a la hemorragia intracraneal o intraocular, al sangrado en la vía que requirió alguna intervención, al hematoma de 5 cm o más de diámetro, a la reducción de la hemoglobina en 4 g/dl o más y a la necesidad de una nueva operación o de transfusión. Todos los análisis se realizaron en la población con intención de tratar.

Resultados

El 4.7% de los 13 819 (n = 644) pacientes presentó episodios de sangrado mayor. Estos participantes fueron de más edad, habitualmente de sexo femenino y con bajo peso corporal. Con mayor frecuencia presentaron diabetes, hipertensión, anemia o insuficiencia renal y, menos comúnmente, hiperlipidemia y tabaquismo. Los pacientes con sangrado mayor por lo general mostraron la elevación de los biomarcadores o desviación del ST de 1 mm o más. En comparación con los individuos que no presentaron complicaciones hemorrágicas, los pacientes con sangrado mayor en general fueron sometidos a ICP y con menor frecuencia a CABG o a tratamiento médico. La frecuencia de sangrado mayor fue más baja en aquellos asignados a monoterapia con Bv en comparación con los que recibieron heparina más IGP. No obstante, la incidencia fue semejante en los sujetos que recibieron Bv más IGP respecto de los asignados a heparina más IGP. Con mayor frecuencia los pacientes que tuvieron sangrado mayor fueron tratados con IGP antes de la angiografía. Por el contrario, el momento de administración de aspirina, derivados de la tienopiridina o fármacos antitrombina no influyó sustancialmente sobre el patrón de sangrado.

La edad (75 años o más), el sexo femenino, la anemia, la insuficiencia renal, la diabetes, la hipertensión, la falta de antecedente de una ICP previa, la desviación del ST de 1 mm o más y la elevación de los biomarcadores cardiológicos fueron parámetros predictivos de sangrado mayor. Asimismo, la administración de heparina más IGP también se asoció con mayor riesgo de sangrado, en comparación con la monoterapia con Bv.

Los pacientes con sangrado mayor presentaron un índice más alto de mortalidad a los 30 días (7.3% en comparación con 1.2% en los que no tuvieron hemorragia, p < 0.0001). El sangrado mayor fue un factor independiente de riesgo de mortalidad a los 30 días (odds ratio de 7.55, p < 0.0001). La edad (75 años o más), la fracción de eyección del ventrículo izquierdo de 50% o más baja, el antecedente de accidente cerebrovascular, la desviación del ST de 1 mm o más, el aumento de los biomarcadores cardíacos, la CABG y el infarto de miocardio fueron otros factores independientes de mortalidad a los 30 días.

Por su parte, los pacientes que presentaron sangrado mayor tuvieron un índice más elevado del criterio combinado de análisis al mes. Asimismo, la frecuencia de trombosis del stent, la trombocitopenia y la duración de la internación (6 días respecto de 3 días, p < 0.0001) también fueron más frecuentes en los pacientes con sangrado mayor.

Discusión

El análisis en 13 819 pacientes de riesgo moderado o alto con SCA reveló que el sangrado mayor aparece en aproximadamente un 5% de los pacientes y que existen numerosos factores independientes de riesgo. Además, el sangrado mayor se asocia con aumento de la incidencia de eventos isquémicos a los 30 días y con mayor mortalidad. La monoterapia con Bv se asocia con índices más bajos de sangrado mayor en comparación con el tratamiento combinado con heparina más IGP.

Aunque la frecuencia de complicaciones hemorrágicas en esta población varía considerablemente de un estudio a otro, los hallazgos de la presente investigación coinciden con los obtenidos en el Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE), que reveló una incidencia de sangrado de 3.9% en 24 045 pacientes así como también con el metaanálisis realizado por Eikelboom y colaboradores que estimó una frecuencia del 2.3% en 34 146 sujetos. La identificación de parámetros que independientemente predicen mayor riesgo de sangrado es importante porque permite valorar el riesgo antes del inicio de la terapia antitrombótica. La mortalidad a los 30 días fue 6 veces más alta en los pacientes con sangrado mayor y la complicación hemorrágica fue el factor predictivo de mortalidad más fuerte, incluso predijo mejor la mortalidad que la presencia de infarto de miocardio. Un estudio anterior también reveló que el sangrado mayor se asocia independientemente con mortalidad precoz en pacientes que reciben predominantemente terapia conservadora. Asimismo, la frecuencia de eventos isquémicos a los 30 días fue más de 3 veces superior en los pacientes con sangrado mayor: se presentó en aproximadamente el 25% de los casos. La frecuencia de infarto, de necesidad de revascularización por isquemia y, debe destacarse, de trombosis del stent fue sustancialmente mayor en los pacientes que tuvieron hemorragia.

Este estudio realizado en una amplia población confirma que en pacientes con SCA sometidos precozmente a procedimientos invasivos, las complicaciones hemorrágicas aumentan de manera considerable el riesgo de evolución adversa a los 30 días. El tratamiento con Bv (en comparación con la administración de heparina más IGP) reduce en forma sustancial el riesgo de la complicación. El reconocimiento de estos parámetros y la evaluación basal del riesgo de hemorragia podría facilitar la elección del agente antitrombótico que se asocia con mejor perfil de eficacia y de seguridad y, por lo tanto, con mejor evolución clínica de los pacientes con SCA.

Especialidad: Bibliografía