Laboratorios Bagó > Bibliografías > El Seguimiento de Laboratorio y las Visitas al Profesional se Asocian con Mejor Adhesión a la Terapia con Estatinas

Introducción

Varios estudios clínicos controlados mostraron que las estatinas reducen significativamente el riesgo de enfermedad coronaria y de accidente cerebrovascular así como la mortalidad en pacientes que reciben tratamiento durante 5 años o más en promedio. Sin embargo, las investigaciones también revelaron que la adhesión a la terapia suele ser escasa. Se ha visto que sólo el 26% de los sujetos de edad avanzada que inicia tratamiento lo mantiene luego de 5 años; el mayor índice de abandono se produce durante los primeros 6 meses. Se sabe que la falta de cumplimiento atenúa sustancialmente los beneficios que pueden lograrse a partir de la administración de estatinas.

Algunas de las razones que motivan la interrupción del tratamiento incluyen la falta de convencimiento de la necesidad de tomar la medicación por parte del paciente, el temor a presentar efectos adversos y la indiferencia de los profesionales en términos de los logros alcanzados. El National Cholesterol Education Program (NCEP) ha recomendado que el enfermo vuelva para ser estudiado nuevamente 6 a 8 semanas después del inicio de la terapia y cada 4 a 6 meses una vez que se logran las cifras deseadas de lípidos. Sin embargo, estas pautas generan gastos en el sistema sanitario y sus efectos en términos de adhesión del enfermo no han sido evaluados con precisión. El objetivo del estudio actual es determinar si las visitas al profesional y las pruebas de laboratorio seriadas se asocian con mejor cumplimiento del tratamiento.

Métodos

Los autores realizan una investigación retrospectiva entre 1998 y 2002 mediante la conexión de bases de datos farmacéuticas, médicas y de laboratorio con la finalidad de establecer los patrones y factores predictivos de adhesión a la terapia con estatinas. Los pacientes debían haber iniciado el tratamiento con estatinas -atorvastatina, cerivastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina o simvastatina- entre 1999 y 2001. Se utilizó la cantidad de comprimidos prescritos y vendidos para calcular la proporción de días en la cual cada paciente tuvo disponible una estatina (porcentaje de días cubierto, PDC) en intervalos de tres meses. La cohorte se clasificó en tres grupos para cada intervalo: con adhesión: PDC del 80% o más alto; con adhesión parcial: PDC del 20 al 79% y sin adhesión: PDC inferior al 20%.

Se aplicaron los códigos diagnósticos para saber si las visitas al profesional estuvieron motivadas por la dislipemia o por otros motivos. Estas variables se combinaron en categorías mutuamente excluyentes de manera tal que pudo conocerse si cada enfermo tuvo un control médico sin estudio de laboratorio, control de laboratorio sin visita al profesional, ambos controles o ninguno de ellos. También se tuvieron en cuenta otros parámetros demográficos, edad, sexo, ingresos económicos y presencia de enfermedad coronaria u otras patologías intercurrentes, entre ellas, hipertensión, insuficiencia cardíaca, diabetes, depresión, demencia o accidente cerebrovascular.

Resultados

Un total de 19 422 nuevos usuarios de estatinas reunieron los criterios de inclusión. La cohorte incluyó aproximadamente un número igual de sujetos de 45 a 64 años (45%) y de 65 años o más (42%). Los pacientes fueron seguidos en promedio 22 meses luego del inicio del tratamiento.

El 22% tenía evidencia de enfermedad coronaria en el año previo al comienzo del tratamiento. Las patologías asociadas más frecuentes fueron hipertensión (24%); diabetes (20%), accidente cerebrovascular (4%) e insuficiencia cardíaca congestiva (4%). Los participantes recibían 5 medicaciones en promedio y habían consultado aproximadamente 5 veces al médico en los 12 meses previos. Sólo el 15% había sido internado. Más del 80% había sido sometido a una prueba de laboratorio antes del inicio de la terapia con estatinas pero sólo la tercera parte había realizado dos estudios, tal como lo recomienda el NCEP Adult Treatment Panel III. Se prescribieron más frecuentemente atorvastatina, simvastatina y pravastatina (41%, 29% y 14%, respectivamente).

Los PDC medio y mediano cayeron marcadamente luego del inicio de la terapia. El PDC medio declinó de 74% en los primeros 3 meses a 51% a los 6 meses y a 43% a los 12 meses; fue del 39% a los 24 meses y del 38% a los 36 meses. El porcentaje de la población que cumplió el tratamiento fue del 51%, 36%, 30%, 27% y 25% a los 3, 6, 12, 24 y 36 meses. Sólo uno de cada tres pacientes que abandonó el tratamiento lo retomó con posterioridad. Ninguno se consideró sin adhesión a la terapia en los primeros 3 meses pero casi la tercera parte lo fue a los 6 meses y casi la mitad dejó de cumplir con el tratamiento al año.

En los primeros 3 meses, sólo el 21% de los enfermos tuvo una visita por dislipidemia y sólo al 40% se le efectuó una prueba de lipoproteínas. A los 6 meses, el porcentaje se elevó a 32% y 60%, respectivamente. Fue más probable que los enfermos con un seguimiento precoz fuesen más cumplidores con la terapia y a la inversa.

Los factores predictivos más fuertes de cumplimiento fueron el tiempo transcurrido desde el comienzo del tratamiento y la edad. En comparación con sujetos de 18 a 34 años, la adhesión aumentó con cada década hasta los 64 años, luego descendió parcialmente pero se mantuvo más elevada en comparación con gente más joven.

En comparación con pacientes sin visitas de control por la dislipidemia y sin pruebas de laboratorio en los primeros 3 meses de tratamiento, aquellos con al menos un estudio de laboratorio (sin control con el profesional) tuvieron 42% más probabilidad de ser cumplidores con la terapia (odds ratio, OR de 1.42). Una visita de control en los primeros 3 meses (en ausencia de pruebas de laboratorio) se asoció también con mejor adhesión (OR de 1.27); las visitas por otros motivos, en cambio, no tuvieron el mismo efecto (OR de 1.0). La visita y las pruebas de laboratorio combinadas se asociaron con un OR de 1.45. Los enfermos que recibían otras drogas hipolipemiantes antes de la terapia con estatinas tuvieron más posibilidad de ser adherentes con el tratamiento, fenómeno que sugiere que en este caso los enfermos aceptan el hecho de la necesidad de una terapia prolongada. Varios factores de riesgo de enfermedad coronaria se asociaron positivamente con mayor adhesión, entre ellos el antecedente de angioplastia coronaria transluminal percutánea; cirugía de derivación coronaria con injerto; infarto de miocardio, historia de hipertensión y sexo masculino; entre otros elementos.

Discusión

El NCEP y otras organizaciones en los Estados Unidos y Europa recomiendan que los pacientes que inician el tratamiento con estatinas sean seguidos de cerca. Sin embargo, es común que esto no ocurra. El estudio actual demuestra que la adhesión a la terapia declina a lo largo del tiempo pero que los primeros meses son cruciales en este sentido. Luego de un año se llega a un punto de equilibrio de alrededor del 40%. También es cierto que una vez que los pacientes interrumpen el tratamiento, es muy raro que vuelvan a retomarlo. Se constató que los enfermos no suelen ser controlados en la forma recomendada. Tres meses después de comenzada la terapia, sólo el 14% había realizado la visita de control y los estudios de laboratorio. Se confirmó que tanto los controles con el profesional como las pruebas de laboratorio son elementos importantes para garantizar la continuidad del tratamiento ya que le reafirman al enfermo los beneficios y la seguridad de la terapia.

En conclusión, los hallazgos del estudio ponen de manifiesto que aunque numerosos trabajos han mostrado categóricamente la capacidad de las estatinas de reducir el riesgo de eventos coronarios, su eficacia en la práctica clínica diaria dista mucho de ser la óptima. Los autores señalan que éste es en su conocimiento el primer estudio que demuestra que el control de laboratorio de los niveles de lípidos en plasma y las visitas al médico tratante se asocian con mayor adhesión al tratamiento con drogas hipolipemiantes. Los controles tempranos de laboratorio recomendados por los expertos proveen evidencia objetiva a los pacientes acerca de los beneficios y la seguridad de los tratamientos con estatinas.