El Sevelamer Ahorra Costos en el Tratamiento de la Hiperfosfatemia Ligada a la Enfermedad Renal Crónica

• TITULO :  El Sevelamer Ahorra Costos en el Tratamiento de la Hiperfosfatemia Ligada a la Enfermedad Renal Crónica
• AUTOR : Ruggeri M, Cipriani F, Di Iorio B y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Sevelamer is Cost-Saving Vs. Calcium Carbonate in Non-Dialysis-Dependent CKD Patients in Italy: A Patient-Level Cost-Effectiveness Analysis of the INDEPENDENT Study
• CITA : Blood Purification 37(4):316-324, Ago 2014
• MICRO : El ahorro en hospitalizaciones, diálisis y tratamiento de comorbilidades convertiría al sevelamer en una alternativa interesante para la disminución de los costos asociados al tratamiento de pacientes con enfermedad renal crónica.

Introducción 

Una de las consecuencias de la enfermedad renal crónica es la hiperfosfatemia, definida como niveles de fósforo en sangre mayores de 4,3 mg/dl; esta condición se asocia con un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad en los pacientes con patología renal. Además de aumentar la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares y de otras causas, la hiperfosfatemia se relaciona con una progresión más rápida a la diálisis renal. Actualmente se recomienda una restricción de fosfatos en la dieta, así como la utilización de drogas para mantener los niveles de fósforo en sangre dentro de los normales. El uso de estos fármacos estaría asociado con una mejoría significativa en la supervivencia de los pacientes y en un retraso en la necesidad de recurrir a la diálisis como tratamiento. En muchos países es común el uso de ligadores de fosfato a base de calcio, como carbonato de calcio, acetato de calcio o acetato de calcio con carbonato magnesio, entre otros. También se utilizan drogas que no son a base de calcio, como por ejemplo, el clorhidrato de sevelamer, el carbonato de sevelamer y el carbonato de lantano. Todos estos compuestos han demostrado disminuir los niveles de fósforo en la sangre de pacientes con enfermedad renal crónica. Sin embargo, varios estudios señalan que algunos de los ligadores basados en compuestos cálcicos pueden pasar a la circulación sistémica y predisponer al depósito de este mineral en la microvasculatura, lo que podría promover el daño y eventualmente la mortalidad cardiovascular. A grandes rasgos, estas son las drogas de primera línea usadas en estos individuos. Recientemente el estudio INDEPENDENT-CKD comparó los resultados del uso de los ligadores de fósforo clásicos contra el uso del sevelamer. Se evaluó la mortalidad y el tiempo hasta el inicio de diálisis en pacientes con enfermedad renal crónica. Los autores de este artículo utilizan los datos surgidos del estudio INDEPENDENT-CKD para realizar un análisis de rentabilidad del uso del sevelamer comparado con el carbonato de calcio.

Material y Métodos

El análisis de rentabilidad del sevelamer se realizó con los datos del estudio multicéntrico y aleatorizado INDEPENDENT-CKD. Para este análisis se incluyeron 239 individuos distribuidos en dos grupos, uno en tratamiento con sevelamer y el otro en tratamiento con carbonato de calcio. La dosis de sevelamer fue de 1600 mg/día y la de carbonato de calcio de 2000 mg/día; los médicos tratantes estaban autorizados a modificar la dosis de los fármacos de acuerdo a los niveles plasmáticos de fósforo de los pacientes. Se realizó el seguimiento de estos enfermos durante tres años o hasta la muerte por cualquier causa. Se analizaron las causas de fallecimiento así como el tiempo hasta el comienzo de la diálisis renal. Se realizó un cálculo de los costos con datos extraídos del citado estudio, que permitió obtener los costos médicos relacionados con el tratamiento de estos pacientes. Se ha tenido en cuenta el costo del sevelamer y del carbonato de calcio, así como los de las hospitalizaciones y la diálisis. Los gastos concomitantes al tratamiento, los gastos resultantes de los efectos adversos y los asociados con las consultas ambulatorias no fueron tenidos en cuenta para esta investigación. Los valores son expresados en euros, con los costos del año 2012. El personal médico podía ajustar las dosis de fármacos para mantener las concentraciones séricas de fósforo entre 2.7 mg/dl y 4.6 mg/dl en pacientes con enfermedad renal en estadios 3 y 4; y de entre 3.5 mg/dl y 5.5 mg/dl en pacientes con enfermedad renal crónica estadio 5. Al tener en cuenta que un comprimido de sevelamer es de 800 mg y uno de carbonato de calcio de 500 mg, el número de comprimidos diarios osciló entre 2 y 4 y entre 4 y 8, respectivamente. El costo promedio del comprimido de sevelamer fue de 0.75 euros y el del de carbonato de calcio de 0.0165 euros por comprimido, datos proporcionados por la farmacia hospitalaria del hospital de Solofra (Avellino, Italia) y por Farmadati. Los datos con respecto a las hospitalizaciones no fueron recogidos, pero se tuvo en cuenta que las internaciones en pacientes bajo tratamiento con sevelamer son menos frecuentes. Se realizó un análisis retrospectivo post hoc de las hospitalizaciones, para poder tomar esta variable en el análisis de rentabilidad de las drogas en estudio. Los costos unitariosestimados de las hospitalizaciones en la unidad de cuidados intensivos, en la sala de nefrología y en la de cardiología fueron de 3730, 3746 y 3694 euros, respectivamente. El costo unitario de una sesión de hemodiálisis fue de 176.98 euros.

Resultados

Del total de 239 pacientes, 27 fueron excluidos dado que se perdió su seguimiento. De los 212 restantes, 107 pertenecieron al grupo tratado con sevelamer y 105 al tratado con carbonato de calcio. La edad promedio fue de 57.4 años en el grupo asignado al sevelamer y de 58.5 en el grupo de individuos tratados con carbonato de calcio. En ambos grupos el 61% eran varones y el 39% mujeres. El 27% de los pacientes del grupo tratado con sevelamer eran diabéticos, en tanto que el 29% de las personas bajo tratamiento con carbonato de calcio padecían esta afección. El 62.6% de los sujetos tratados con sevelamer presentaban calcificaciones en las arterias coronarias, en tanto que la proporción de individuos del otro grupo que las presentaban era menor (47.6%); en este último caso, la diferencia entre ambos grupos era significativa. No hubo diferencias significativas entre los grupos de tratamiento en el uso concomitante de medicamentos como las estatinas, los bloqueantes de los canales de calcio, los betabloqueantes o los inhibidores de la ECA / antagonistas del receptor de la angiotensina II. Entre los datos clínicos más destacados, un total de 12 muertes se produjeron en los pacientes tratados con sevelamer (11%) frente a 22 fallecimientos (21%) en el grupo de carbonato de calcio. Fueron necesarias hospitalizaciones en un 31% del grupo tratado con sevelamer y en un 69% del grupo bajo tratamiento con carbonato de calcio. El número total de hospitalizaciones así como el ingreso específico en las unidades de cuidados intensivos, nefrología y cardiología fue significativamente mayor en los tratados con carbonato de calcio. El 29% de las personas tratadas con sevelamer empezaron diálisis, en tanto que el 40% del grupo en tratamiento con carbonato de calcio debió comenzar con esta terapia. El total de sesiones de diálisis fue de 4804 en el grupo sevelamer contra 6957 en el grupo de carbonato de calcio; el número promedio de sesiones de diálisis fue de 44.8 en las personas tratadas con sevelamer y de 66.26 en los individuos que utilizaron carbonato de calcio. El costo promedio por paciente del tratamiento con sevelamer fue de 2402.06 euros y el del tratamiento con carbonato de calcio fue de 99.7 euros. Sin embargo, el costo total al incluir hospitalizaciones y diálisis fue 4138 euros menos en el caso de los pacientes que utilizaron sevelamer. Por tipo de sala de internación, los costos por paciente fueron menores en los pacientes tratados con sevelamer. Esto demuestra que a pesar de ser un fármaco más caro, el sevelamer, al reducir las hospitalizaciones y la necesidad de diálisis, así como la cantidad de sesiones una vez iniciada, reduce el total de costos en el tratamiento de los pacientes con hiperfosfatemia ligada a la enfermedad renal crónica.

Discusión

La enfermedad renal crónica genera considerable morbilidad y mortalidad, por lo que representa un costo importante para el sistema de salud. En el caso de la hiperfosfatemia relacionada con esta patología renal, el uso del sevelamer sería superior al uso de otros fármacos, no por el costo (el cual es significativamente más elevado), sino porque reducen los eventos de morbilidad y las hospitalizaciones, la diálisis y la mortalidad ligadas a la hiperfosfatemia. Los autores de este estudio, sin embargo, reconocen ciertas limitaciones que podrían afectar el resultado. Una de ellas es que el INDEPENDENT-CKD no evaluó el costo de las hospitalizaciones, esto fue hecho en forma retrospectiva y no surgió como dato directo del estudio. Otra debilidad es que no se evaluó la calidad de vida de los pacientes y los gastos relacionados con este tema. Tampoco se tuvieron en cuenta las consultas ambulatorias u otros gastos relacionados. A pesar de estas limitaciones y hasta tanto no se cuente con nuevos datos, los autores consideran que este estudio representa la mejor estimación de la relación entre el costo y el beneficio del sevelamer en comparación con el carbonato de calcio para el tratamiento de los pacientes con niveles séricos de fósforo elevados por enfermedad renal crónica. El presente análisis sugiere que cada euro gastado en sevelamer en vez de carbonato de calcio significa un ahorro de 1.80 euros para el sistema de salud por ahorros de hospitalización. Dados los costos crecientes de los sistemas de salud en todo el mundo, el uso de sevelamer sería especialmente valioso.

Conclusión

De los datos surgidos del presente trabajo se puede concluir que a pesar de ser una droga más cara, el uso de sevelamer disminuye los costos en el tratamiento de la hiperfosfatemia asociada a la enfermedad renal crónica. Esto se debe a la disminución en los costos de hospitalización, de diálisis y de tratamiento de comorbilidades.

Especialidad: Bibliografía - Nefrología