El Sildenafil Mejora la Hemodinámica Pulmonar y la Tolerancia al Esfuerzo en Pacientes con Comunicación Interauricular e Hipertensión Arterial Pulmonar Secundaria a Esta

• AUTOR : Lim ZS, Salmon AP, Veldtman GR y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Sildenafil Therapy for Pulmonary Arterial Hypertension Associated with Atrial Septal Defects
• CITA : International Journal of Cardiology 118(2):178-182, May 2007
• MICRO : Estudio que evaluó retrospectivamente una serie de 3 pacientes tratados con sildenafil por hipertensión pulmonar que complica la comunicación interauricular.

Introducción

Se define hipertensión arterial pulmonar (HAP) a una presión media de la arteria pulmonar de 25 mm Hg en reposo o de 30 mm Hg durante el ejercicio.

Una de las malformaciones congénitas más frecuentes es la comunicación interauricular (CIA), que puede asociarse con HAP y, si es progresiva, puede revertir el shunt interauricular y provocar cianosis y síndrome de Eisenmenger. Existen pocos datos sobre el uso del sildenafil, un inhibidor de la 5 fosfodiesterasa, en el tratamiento de la HAP asociada con la CIA.

Este artículo revisó retrospectivamente una serie de 3 pacientes con gran CIA asociada con HAP y síndrome de Eisenmenger, tratados con sildenafil.

Métodos

Los pacientes mayores de 16 años, identificados de la base de datos de enfermedad cardíaca congénita del Wessex Cardiothoracic Center, presentaban HAP asociada con CIA, con disminución de la saturación de oxígeno, tanto en reposo como durante el ejercicio, y eran tratados con sildenafil. Las evaluaciones se realizaron dentro de los 3 a 6 meses antes y después del tratamiento con ese fármaco.

Resultados

Caso clínico 1

Se trató de una mujer de 28 años con antecedentes de disnea progresiva y cianosis de 10 años de evolución. En el examen presentaba saturación arterial de oxígeno del 67%, con un impulso paraesternal prominente del ventrículo derecho (VD) y soplo de insuficiencia valvular pulmonar. No tenía antecedentes de tabaquismo ni de HAP.

El electrocardiograma (ECG) mostró hipertrofia del VD. El ecocardiograma transtorácico puso en evidencia una gran CIA de tipo ostium secundum con cortocircuito (shunt) de derecha a izquierda. El VD hipertrofiado y dilatado presentaba buena función sistólica. Durante el ejercicio, la saturación arterial de oxígeno era menor del 60% y sólo toleraba 1 minuto del protocolo de Bruce modificado.

La paciente recibía antagonistas del calcio en forma empírica; además, había comenzado el tratamiento con diuréticos, oxígeno nocturno y anticoagulación con warfarina. Luego de una estabilidad clínica de 7 años, se deterioró sintomáticamente con mala función del VD. Se comenzó el tratamiento con sildenafil con una dosis inicial de 12.5 mg, 3 veces por día, hasta alcanzar una dosis de 50 mg, 3 veces por día. A las 3 semanas, refirió sentirse mejor y pudo caminar 2 a 3 horas a paso más rápido. La saturación arterial de oxígeno se incrementó a 86% dentro del año de tratamiento y se mantuvo hasta cerca de los 2 años. La presión sistólica del VD y la presión diastólica de la arteria pulmonar permanecieron sin cambios, pero no hubo mejoría ecocardiográfica en la función sistólica. A los 30 meses de tratamiento, la paciente se deterioró sintomáticamente, con disminución de la saturación arterial a menos de 80% e incremento de la presión sistólica del VD a 106 mm Hg y de la presión diastólica de la arteria pulmonar a 54 mm Hg. La función sistólica del VD se fue deteriorando más, y se agregó al tratamiento un bloqueante de los receptores no selectivo de la endotelina (bosentán).

Caso clínico 2

Una mujer de 59 años con disnea progresiva y cianosis presentó episodios de presíncope. Tenía como antecedente artritis reumatoide de 7 años de evolución tratada con metotrexato, oro, ciclosporina, azatioprina y un antagonista del receptor del factor de necrosis tumoral alfa. No tenía antecedentes de tabaquismo ni de HAP.

En el examen físico presentaba un IMC de 41.32 kg/m2. La saturación arterial era del 88% en reposo. El ECG mostraba fibrilación auricular, bloqueo completo de rama derecha e hipertrofia VD. La radiografía de tórax evidenciaba hipertrofia VD. La ecocardiografía transtorácica demostró una gran CIA de tipo ostium secundum con shunt bidireccional, VD muy dilatado con depresión importante de la función sistólica. La presión sistólica del VD se estimó en 75 mm Hg. La presión media de la arteria pulmonar (AP) fue de 39 mm Hg (sistólica de 67 mm Hg y diastólica de 25 mm Hg), la presión media de la aurícula derecha, de 7 mm Hg y la saturación arterial, del 90%. La resistencia pulmonar aumentó a 9.98 unidades Wood. Durante la caminata de 6 minutos la paciente alcanzó 150 metros con una saturación arterial que cayó a 82%. Se comenzó el tratamiento con sildenafil en dosis iniciales de 12.5 mg, 3 veces por día, que se incrementó en forma paulatina en el término de 3 meses. A los 4 meses de comenzado el tratamiento, la paciente refirió menor disnea. La presión sistólica del VD disminuyó a 52 mm Hg y la función sistólica mejoró de manera significativa. A los 12 meses de seguimiento logró caminar durante 6 minutos una distancia de 238 metros con una saturación arterial del 94%. El cateterismo cardíaco a los 16 meses del cateterismo inicial reveló una media de la presión AP de 35 mm Hg (sistólica de 60 mm Hg y diastólica de 25 mm Hg). La presión media de la aurícula derecha fue de 4 mm Hg y la saturación, del 98%. La resistencia pulmonar en reposo fue de 8.3 unidades Wood y cayó a 6.2 en respuesta al oxígeno al 100%.

Caso clínico 3

Un hombre de 46 años con intensa disnea e incapacidad laboral presentaba una tolerancia al esfuerzo limitada a 50 metros. En el examen físico su aspecto era pletórico, con una saturación arterial del 92%. El ECG mostró hipertrofia del VD y dilatación de la aurícula derecha. El ecocardiograma transtorácico demostró una gran CIA del seno venoso con drenaje anómalo de las venas pulmonares derechas a la vena cava superior.

El paciente recorrió durante la prueba de 6 minutos una distancia de 306 metros sin cambios en la saturación arterial. La presión de la AP fue de 75/28 (media 47) mm Hg. La presión auricular derecha fue de 7 mm Hg y la saturación, del 93%. La resistencia pulmonar fue de 7.58 unidades Wood. No hubo vasorreactividad a la administración de oxígeno al 100% y de óxido nítrico. El paciente comenzó el tratamiento con diuréticos y sildenafil en dosis de 25 mg, 3 veces por día, que se incrementó a 50 mg, 3 veces por día. Al cabo de 8 meses de tratamiento refirió sentirse mejor y el estudio hemodinámico demostró que la presión de la AP disminuyó a 63/21(media 33) mm Hg. La presión auricular derecha fue de 7 mm Hg y la saturación arterial, del 92%. La resistencia vascular pulmonar fue de 3.8 unidades Wood. A los 15 meses, la distancia recorrida en la prueba de 6 minutos fue de 416 metros.

Discusión

La terapia con sildenafil en estos 3 pacientes con CIA e hipertensión pulmonar grave mejoró significativamente la sintomatología y las variables hemodinámicas.

La comunicación interauricular tiene una incidencia de entre 0.37 y 0.53 casos por cada 1 000 nacidos vivos y en hasta un 22% de los casos la hipertensión pulmonar la complica. El pronóstico está afectado en forma adversa por el comienzo de la reversión del shunt (síndrome de Eisenmenger), mayor presión de la AP, inicio de la arritmia auricular y aumento de la edad.

De los agentes actuales para el tratamiento de la HAP idiopática, el bosentán y el sildenafil tienen ventajas sobre los fármacos tradicionales debido a su facilidad de administración, prolongada duración de acción y menores efectos colaterales. El sildenafil inhibe la fosfodiesterasa tipo 5, promueve la síntesis de adenosinmonofosfato cíclico e inhibe la hidrólisis de guanosinmonofosfato cíclico en el endotelio pulmonar. Este último causa relajación del músculo liso vascular arterial.

Los pacientes de esta serie demostraron mejoría en la tolerancia al esfuerzo dentro de los 4 meses de iniciado el tratamiento con sildenafil. La primera paciente presentó deterioro funcional a los 3 años luego de haber referido mejoría inicial, lo que refleja la persistencia del mecanismo hemodinámico subyacente de la HAP. La segunda paciente tuvo una mejoría del 60% en la distancia recorrida en la prueba de los 6 minutos (de 150 a 238 metros). El tercer paciente demostró una mejoría en la distancia recorrida de 306 a 416 metros, lo que representa un incremento del 36%. Los 3 pacientes mostraron mejor saturación arterial en respuesta al sildenafil, efecto que es máximo a los 3-4 meses con una dosis de 25 mg, 3 veces por día. Este efecto se asoció con una mejoría en la función sistólica del VD y, en 2 de 3 casos, mejoría de la presión sistólica del VD, datos compatibles con una reducción de la resistencia vascular pulmonar. La mejoría hemodinámica del tercer paciente alteró la opción terapéutica quirúrgica con cierre o reducción de la comunicación interauricular.

Ninguno de los pacientes presentó efectos colaterales con el tratamiento con sildenafil; en particular, no se informó de ninguna alteración visual. No se observó disminución de la presión arterial.

No se ha informado el tratamiento con epoprostenol para el cierre de la CIA luego de que la terapia con sildenafil disminuyera la resistencia pulmonar.

Limitaciones

El número pequeño de la muestra, la naturaleza retrospectiva y el relativo corto período de seguimiento fueron las limitaciones de este estudio.

Conclusiones

La CIA con shunt puede estar complicada con hipertensión arterial pulmonar. El uso del sildenafil se asoció con mejoría de la tolerancia al esfuerzo y también hemodinámica. La resistencia vascular pulmonar disminuyó a niveles en que puede considerarse la oclusión de la CIA. La terapia puede resultar menos favorable en los pacientes con enfermedad avanzada y muy baja saturación arterial. El sildenafil resultó seguro, sin efectos colaterales significativos.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Neumonología