El Síndrome de Lennox-Gastaut

• TITULO : El Síndrome de Lennox-Gastaut
• AUTOR : Mastrangelo M
• TITULO ORIGINAL : Lennox-Gastaut Syndrome: A State of the Art Review
• CITA : Neuropediatrics 48(3):143-151, Jun 2017
• MICRO : Aunque se cuenta con nueva información acerca de la etiología, la fisiopatología, la presentación clínica y el tratamiento del síndrome de Lennox-Gastaut, esta patología se encuentra entre las encefalopatías epilépticas más graves, por lo que se recomienda un enfoque multidisciplinario a la hora de velar por la salud de los individuos afectados.

Introducción

El síndrome de Lennox-Gastaut (SLG) es una entidad con manifestaciones electrofisiológicas y clínicas que comienza entre el primer año de vida y los 8 años. Se caracteriza por la tríada de: 1) diversos tipos de crisis (tónicas, atónicas o ausencias atípicas); 2) descargas interictales de espigas y ondas lentas de 1.5 a 2.5 Hz durante la vigilia y actividad rápida paroxística durante el sueño; 3) discapacidad intelectual o alteraciones conductuales.

Epidemiología

Un 3 a 5% de las epilepsias de la niñez son secundarias al SLG, y el porcentaje asciende a 7% entre los niños con discapacidad intelectual. La aparición de las crisis se da entre el año y los 8 años de vida, y esta patología es más frecuente en varones, con una tasa de 5:1. La aparición previa de un síndrome de West es un evento frecuente (10 a 25% de los casos). La prevalencia del SLG se encuentra entre 0.1 y 0.28 por cada 1000 nacidos vivos.

Etiología

Un 70% de los casos de SLG presentan una etiología clara, generalmente un trastorno estático del cerebro; rara vez, esta entidad es secundaria a enfermedades metabólicas progresivas. La encefalopatía hipóxico-isqúemica, la meningoencefalitis, la esclerosis tuberosa, las malformaciones cerebrales, las enfermedades monogénicas, las cromosomopatías, los tumores y la hipertensión endocraneal idiopática son causas relativamente frecuentes. Por otro lado, si bien son enfermedades poco frecuentes, los errores congénitos del metabolismo como los defectos en la biotinidasa y las alteraciones del metabolismo de la creatina son importantes, ya que pueden responder a tratamientos específicos.

Recientemente, se ha descubierto que el antecedente de hipoxia en el nacimiento u otros eventos perinatales se asocian a un comienzo más temprano del SLG, con epilepsia más grave y una mayor incidencia del retraso en el alcance de hitos madurativos. Asimismo, se han identificado ciertas variantes en el número de copias de ciertos genes y ciertas duplicaciones de regiones cromosómicas como factores de riesgo para presentar esta patología. Además, ciertas mutaciones también se hallan asociadas a un aumento de la incidencia del SLG.

Hipótesis fisiopatológicas

Si bien la falta de modelos en animales, la lentitud de los desarrollos en genética y la multiplicidad de las etiologías dificultan la comprensión de la causa del SLG, existen algunas hipótesis fisiopatológicas.

El fenotipo electroclínico del SLG parece estar condicionado por alteraciones en diversas estructuras corticales y subcorticales, por lo que esta patología puede conceptualizarse como una «epilepsia de las redes secundarias», en la que la actividad eléctrica anómala se dispersa por vías cerebrales intrínsecas. El patrón electroencefalográfico sugiere una activación cortical difusa, que puede no afectar regiones corticales primarias, como se observa en algunos estudios con técnicas de imagen.

Algunos autores proponen que las vías que se encargan de la atención y las redes de modo predeterminado pueden ser un factor fundamental para la rápida difusión de la actividad epiléptica a nivel cerebral. Si el SLG es secundario a lesiones focales, probablemente estas alteraciones afecten en forma crónica dichas estructuras. Asimismo, el tálamo puede jugar un papel importante como estructura amplificadora.

Presentación clínica

Tipos de crisis

Las crisis tónicas, las ausencias atípicas y las crisis atónicas son las presentaciones clínicas más comunes de los pacientes con SLG. Las caídas, tanto por crisis tónicas como atónicas, pueden generan un gran daño traumático. Por otro lado, hasta un 75% de los individuos con SLG pueden sufrir un estatus epiléptico no convulsivo, generalmente a partir de ausencias subcontinuas con algún grado de alteración de la conciencia. En pacientes de mayor edad, pueden aparecer más frecuentemente otros tipos de crisis.

Discapacidad intelectual

La mayoría de los pacientes con SLG presentan algún grado de dificultad intelectual, o bien alteraciones conductuales como agresividad, hiperactividad o trastornos del espectro autista. La alta frecuencia de las crisis suele acompañarse de un agravamiento de la discapacidad intelectual. A los 5 años del debut de la epilepsia, hasta un 95% de los afectados por SLG presentan algún grado de trastornos del aprendizaje, y un 10 a 20% de los pacientes alcanza niveles normales de funcionamiento. La edad de comienzo temprana, la comorbilidad con síndrome de West y los episodios de estatus epiléptico no convulsivo se asocian a mayores dificultades intelectuales.

Patrones electroencefalográficos

Las 2 características encefalográficas típicas del SLG son las espigas y ondas lentas y difusas el 1.5 y 2.5 Hz y la actividad paroxística generalizada. En la adultez, la actividad paroxística generalizada durante el sueño se vuelve especialmente importante, ya que es el patrón más constante.

Tratamiento

La escasez de ensayos clínicos aleatorizados con pacientes con SLG ha dificultado la aparición de normativas clínicas internacionales para su tratamiento. Así, la elección del fármaco antiepiléptico debe tomarse sobre la base de las características clínicas y electrofisiológicas de cada paciente. El valproato es el agente más utilizado, dada su eficacia tanto en las crisis focales como en las generalizadas; el topiramato y la lamotrigina son alternativas viables, y recientemente algunos compuestos han ganado terreno como terapias adyuvantes.

La rufinamida ha demostrado cierta eficacia en un ensayo clínico aleatorizado que incluyó a 138 pacientes. Este patrón se mantuvo en una extensión de dicho estudio, en formato de ensayo abierto. Experiencias similares, con ensayos clínicos aleatorizados que se extienden en forma abierta, han arrojado resultados similares. Sin embargo, siempre deben considerarse las interacciones farmacológicas de la rufinamida, que puede elevar las concentraciones plasmáticas de la fenitoína, y cuyos niveles séricos pueden aumentar en presencia de valproato.

Por su parte, el clobazam cuenta con 2 ensayos clínicos aleatorizados y un estudio abierto que apoyan su eficacia como adyuvante. En estos protocolos, el clobazam alcanzó tasas de reducción de las crisis inéditas para los fármacos aprobados para el tratamiento del SLG. Adicionalmente, se observaron altas tasas de reducción de las caídas y una mejoría en el funcionamiento global.

Con respecto a lamotrigina, solo hay datos de un viejo estudio aleatorizado y controlado que señaló una disminución significativ aen la frecuencia de las crisis.

Por su parte, existen 2 estudios que apoyan la eficacia del topiramato como terapia adyuvante. Además, el felbamato ha demostrado ser eficaz como adyuvante para pacientes que no respondieron a otros fármacos, y es especialmente bueno para la prevención de crisis de caídas, aunque el reporte de casos de anemia aplásica limita su uso. Por último, se cuenta con evidencia de baja calidad a favor del uso de clonazepam, zonisamida, lacosamida y canabidiol.

Si bien la farmacoterapia es el recurso más utilizado en pacientes con SLG, existen opciones no farmacológicas que pueden ayudar a su control. Por ejemplo, la dieta cetogénica se ha asociado a reducciones importantes en la frecuencia de las crisis, aunque la naturaleza abierta de los estudios y diversas dificultades metodológicas complican la generalización de estos resultados. Por otro lado, existen opciones quirúrgicas como la resección del foco epiléptico y la callosotomía, que pueden ser curativas o paliativas. Adicionalmente, la estimulación del nervio vago también ha reducido la frecuencia de las crisis en algunas series de casos, y puede ser beneficiosa a nivel cognitivo, conductual y de la calidad de vida.

Resultados clínicos

Hasta 76% de los pacientes con SLG persisten con limitaciones graves en su funcionamiento a lo largo de la vida, y sólo una minoría alcanza la autonomía. Las convulsiones tónicas son las más difíciles de controlar con farmacoterapia, y el patrón de espigas y ondas lentas puede ser reemplazado por descargas focales o multifocales con el correr de los años. Por otro lado, el control de las crisis no garantiza la recuperación funcional.

Conclusiones

Aunque se cuenta con nueva información acerca de la etiología, la fisiopatología, la presentación clínica y el tratamiento del SLG, esta patología se encuentra entre las encefalopatías epilépticas más graves, por lo que se recomienda un enfoque multidisciplinario a la hora de velar por la salud de los individuos afectados.

Especialidad: Bibliografía - Neurología - Pediatría