El Síndrome del Túnel Carpiano es una Enfermedad Neurológica muy Frecuente

• AUTOR : Bland JD
• TITULO ORIGINAL: Carpal Tunnel Syndrome
• CITA: BMJ 335(7615):343-346, Ago 2007
• MICRO : Existen diversas herramientas diagnósticas y terapéuticas para tratar el síndrome del túnel carpiano, el trastorno neurológico periférico más común. Su diagnóstico precoz es esencial para evitar un daño irreparable en el nervio mediano

Introducción

El síndrome del túnel carpiano (STC) es un trastorno neurológico periférico muy común en el Reino Unido; sus consecuencias son importantes en términos laborales y económicos. La detección precoz de este trastorno favorece su tratamiento.

Causas del STC

El STC obedece a la compresión del nervio mediano de la muñeca por un incremento de la presión en esta región. La presión tisular en el túnel en pacientes con STC es mucho mayor que la de los sujetos con una estructura ósea normal en la muñeca. La presión se incrementa fundamentalmente durante la flexión y la extensión de la muñeca y con la flexión de los dedos. El aumento intermitente o sostenido de la presión en el túnel compromete la circulación microvascular del nervio mediano y ocasiona desmielinización local y pérdida de axones. También puede asociarse con mayor proliferación del tejido conectivo por debajo del tejido sinovial. El experto señala que cualquier situación que reduzca las dimensiones de este espacio anatómico o que incremente el volumen de sus contenidos predispondrá a la aparición del STC. En la mayoría de los pacientes, el STC es de naturaleza idiopática.

Un amplio estudio realizado en el Reino Unido mostró que la predisposición genética es el factor independiente más fuerte para la aparición del STC; asimismo, la obesidad aumenta el riesgo, especialmente en sujetos jóvenes. Aún no se definió con exactitud su vínculo con la utilización de las manos en ciertas ocupaciones o actividades recreativas. El autor indica que, en todo caso, el uso excesivo de las manos en relación con alguna actividad en particular sería sólo un factor de riesgo menor. Aun así, en la mayoría de los pacientes, los síntomas se agravan con las actividades manuales.

Una investigación escandinava comprobó una prevalencia poblacional del 14.4% cuando se consideraron las parestesias, del 3.8% sobre la base de las manifestaciones clínicas y del 2.7% cuando se realizaron estudios neurofisiológicos. La incidencia es mayor entre los 55 y 60 años, sobre todo en las mujeres; pasados los 70 años, la proporción de hombres y mujeres afectados por el STC tiende a igualarse. También es común el STC al final de la gestación, pero en este caso el trastorno es transitorio.

Síntomas que sugieren STC

La intensidad de las manifestaciones clínicas varía considerablemente, desde síntomas sensitivos leves y pasajeros hasta la atrofia irreversible de la eminencia tenar. El diagnóstico precoz es importante para evitar la progresión de la enfermedad a estadios avanzados. Es común que los pacientes se despierten por las parestesias y el dolor en el territorio del nervio mediano. Algunos pacientes también refieren molestias sensitivas en toda la mano o un dolor que se extiende por el brazo hacia el hombro. Aproximadamente el 55% a 65% de los pacientes tiene inicialmente compromiso bilateral, aunque mayor en la mano dominante.

Los síntomas diurnos aparecen durante algunas actividades; los pacientes pueden presentar edema de la mano o los dedos, pero el edema visible es muy raro y obliga a considerar otras opciones diagnósticas. Dentro de las denominadas pruebas de provocación, los signos de Phalen y de Tinel son los más usados para establecer el diagnóstico. En algunos trabajos que consideraron los estudios de conducción nerviosa como la prueba diagnóstica de referencia, el signo de Phalen mostró una sensibilidad del 10% a 73% y una especificidad del 55% a 86%. El signo de Tinel también mostró un rango muy amplio para sensibilidad y especificidad (del 8% a 100% y del 55% a 87%, respectivamente). Ambos signos resultan menos confiables en pacientes con enfermedad avanzada. En todo sujeto con STC debe tenerse en cuenta la posibilidad de enfermedades de la glándulas endocrinas o del tejido conectivo, que pueden predisponer al STC. Por su parte, otras formas de compromiso de las manos, entre ellas, el fenómeno de Raynaud y la contractura de Dupuytren, pueden aparecer simultáneamente con el STC.

Estudios de laboratorio

La radiografía de manos es poco aconsejable para el STC idiopático en términos de costo-eficacia. Por el contrario, los estudios bioquímicos para detectar diabetes resultan económicos y adecuados. La utilidad de las pruebas para diagnosticar enfermedades del tejido conectivo o endocrinopatías es incierta, sobre todo en ausencia de otras manifestaciones clínicas. Ante la duda diagnóstica deben solicitarse estudios de conducción nerviosa. Según la American Academy of Neurology, las pruebas electrodiagnósticas y los ensayos terapéuticos son los estudios de elección cuando el diagnóstico no es certero. La gravedad del compromiso neurofisiológico habitualmente se refleja en la escala de Canterbury de 7 puntos, que se correlaciona con el pronóstico luego de la cirugía.

Sin embargo, añade el experto, los estudios de conducción nerviosa tienen un pequeño índice de resultados falsos negativos (5% al 10%) y, a la inversa, no todos los pacientes con neuropatía del mediano demostrada mediante prueba neurofisiológica tienen síntomas relacionados. La ultrasonografía de alta resolución del nervio mediano puede ser útil en casos particulares; ha demostrado una sensibilidad del 89% y una especificidad del 69%, comparada con el estudio de conducción nerviosa. La resonancia magnética nuclear también es eficaz, pero es un procedimiento más costoso.

Tratamiento del STC

Todavía se siguen las recomendaciones establecidas por la American Academy of Neurology, que sugieren que el entablillado, la modificación de las actividades y los antiinflamatorios no esteroides son las alternativas de primera línea. Los pacientes que no responden a estas opciones pueden recibir esteroides locales o ser sometidos a cirugía.

El objetivo del tratamiento es aliviar los síntomas y, en algunos pacientes, evitar la progresión de la enfermedad. En los sujetos con atrofia tenar pero sin síntomas, la cirugía es de poca utilidad. Cabe mencionar, añade el experto, que el STC no es progresivo en todos los pacientes; en algunos casos puede ser levemente fluctuante durante muchos años, con alguna variedad estacional y con ciertas actividades. Ocasionalmente puede remitir.

Entablillado

Consiste en colocar una abrazadera en la muñeca, de manera tal que la articulación se mantenga en posición neutra y no haya compresión sobre el túnel carpiano. Aunque el dispositivo complica las actividades cotidianas, la mayoría de los pacientes lo tolera bien durante la noche. En un estudio que comparó este procedimiento con la cirugía, el 37% de los sujetos entablillados refirió mejoría sintomática.

Esteroides

El STC suele responder a la administración local o sistémica de corticoides; sin embargo, esta última opción se asocia con múltiples complicaciones. La aplicación local de esteroides no se acompaña de eventos adversos importantes. Se estima que el riesgo de complicaciones es inferior al 0.1% cuando la inyección la realiza un profesional con experiencia. Se considera que el índice de respuesta a la primera inyección es cercano al 70%, pero las recaídas son frecuentes. Sin embargo, no se dispone de estudios a largo plazo que permitan determinar con precisión el índice de recidiva después de los primeros meses. Los porcentajes son sumamente variables según la serie.

Cirugía

La descompresión del túnel carpiano -por lo general, ambulatoria y con anestesia local- es el tratamiento definitivo para este síndrome. Aun así, el índice de respuesta es variable y no es una práctica exenta de riesgos. Incluso una minoría de pacientes puede manifestar empeoramiento después de la intervención. La eficacia depende, en gran medida, del momento en que se efectúa la cirugía, ya que la función del nervio debe ser recuperable. Los resultados de la cirugía endoscópica a largo plazo no parecen diferir de los que se logran con la cirugía convencional. En definitiva, la mejor estrategia deberá ser evaluada individualmente y todos los pacientes deben ser asesorados acerca de las expectativas y de las posibles complicaciones del procedimiento elegido, concluye el autor.

Especialidad: Bibliografía - Neurología - Traumatología