El Síndrome Metabólico se Asocia con la Hipertrofia Ventricular Izquierda

• AUTOR: Mulè G, Nardi E, Cerasola G y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Impact of Metabolic Syndrome on Left Ventricular Mass in Overweight and Obese Hypertensive Subjects
• CITA: International Journal of Cardiology 121(3):267-275, Oct 2007
• MICRO: Los pacientes hipertensos y excedidos de peso con síndrome metabólico tienen mayor masa ventricular izquierda y una prevalencia más alta de hipertrofia del ventrículo izquierdo, trastornos que explicarían el aumento del riesgo cardiovascular.

Introducción

La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es un fuerte factor predictivo de infarto de miocardio, de muerte súbita cardíaca, de insuficiencia cardíaca congestiva y de accidente cerebrovascular. La incidencia acumulada de eventos cardiovasculares es más alta en sujetos con mayor tamaño de la masa ventricular izquierda (MVI). En esta correlación no parece existir un umbral particular; de hecho, se considera que los pacientes con una MVI en el espectro superior de la normalidad tienen mayor riesgo de eventos cardiovasculares.

El tamaño corporal y la presión arterial (PA) son determinantes conocidos de la HVI. Asimismo, algunos trabajos anteriores mostraron que la incidencia de HVI es mayor en pacientes con obesidad, independientemente de la presencia de hipertensión. En algunas comunicaciones, la MVI se asoció con la magnitud de la resistencia a la insulina y con la hiperinsulinemia compensatoria. Por su parte, el síndrome metabólico (SM), que refleja un estado de resistencia a la insulina, se asocia con mayor MVI en pacientes hipertensos y en la población general. Sin embargo, no se conoce la relación entre el SM y la HVI en sujetos con sobrepeso u obesidad. El objetivo de esta investigación fue determinar la relación entre SM y MVI en una población de individuos hipertensos no diabéticos, con obesidad o con sobrepeso.

Métodos

La cohorte de trabajo se seleccionó a partir de 390 individuos con sobrepeso u obesidad. Todos los participantes eran caucásicos e hipertensos. Se excluyeron sujetos con hipertensión maligna o secundaria, con insuficiencia cardíaca, con manifestaciones compatibles con enfermedad cardíaca isquémica, con enfermedad cerebrovascular, con insuficiencia renal (creatinina en suero de más de 133 mmol/l en hombres y de 124 mmol/l en mujeres), con proteinuria, con enfermedades graves no cardiológicas, con dislipidemia y con diabetes o con glucemia en ayunas de 126 mg/dl o mayor. La muestra final de análisis estuvo integrada por 289 pacientes. Antes del inicio del estudio, 188 sujetos con hipertensión habían recibido tratamiento farmacológico, el cual se interrumpió como mínimo 2 semanas antes del estudio. Aunque la mayoría de los participantes había efectuado cambios en el estilo de vida para reducir el peso corporal, en el momento de la inclusión en la investigación y durante el mes anterior no habían ingerido una dieta especial. Dos pacientes obesos eran tratados con orlistat, terapia que se interrumpió al menos 6 meses antes del inicio del estudio. Ningún participante recibía sibutramina o bloqueantes de los receptores cannabinoides tipo-1. En general, llevaban un estilo de vida sedentario. Todos los participantes fueron sometidos a examen físico; después de la interrupción de los tratamientos se valoró la PA, la circunferencia de la cintura, el peso y la talla. Se tomaron muestras de sangre con ayuno de 12 horas para las determinaciones bioquímicas. También fueron sometidos a registro ambulatorio continuo de la PA y a ecocardiografía.

Los pacientes con un índice de masa corporal (IMC) de 25 a 29.9 kg/m² y de 30 kg/m² o mayor se consideraron con sobrepeso u obesidad, respectivamente. El SM se diagnosticó según los criterios propuestos por el Third Report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (NCEP-ATPIII): hipertensión y 2 o más de los siguientes trastornos: lipoproteínas de alta densidad (HDL) por debajo de 1.04 mmol/l en hombres y de menos de 1.29 mmol/l en mujeres; glucemia en ayunas de 5.5 a 6.94 mmol/l, triglicéridos de más de 1.69 mmol/l y circunferencia de la cintura de más de 102 cm en hombres y de más de 88 cm en mujeres. Los parámetros ecocardiográficos se registraron según las recomendaciones de la American Society of Echocardiography. Sólo se utilizaron los estudios con una visualización óptima del tabique, del diámetro interno del ventrículo izquierdo y de la pared posterior. La MVI se ajustó tanto por superficie corporal como por talla, de manera de disponer de valores más apropiados para pacientes con obesidad.

Tal como lo establecen las guías de la European Society of Hypertension de 2003, la HVI se definió en presencia de una MVI ajustada por superficie corporal de 125 g/m² o más en hombres y de 110 g/m² o más en mujeres; y en presencia de una MVI ajustada por talla de 49.2 g/m^2.7 o más en hombres y de 46.7 g/m^2.7 o más en mujeres, valores que representan los límites superiores de normalidad para cada sexo.

El acortamiento del ventrículo izquierdo en el endocardio y la pared media permitieron estimar la función sistólica del miocardio. La fracción de acortamiento se calculó a partir del diámetro interno de fin de diástole y de fin de sístole. El estudio Doppler permitió conocer el flujo a través de la válvula mitral: velocidad pico de llenado precoz (onda E), velocidad pico de llenado tardío (onda A) y cociente E/A. También se calculó la velocidad de desaceleración. Los datos ecocardiográficos utilizados en los análisis surgieron del promedio de 5 ciclos cardíacos consecutivos.

Resultados

La edad promedio de los participantes fue de 46.7 años; el 62% fue de sexo masculino. El IMC promedio fue de 29.4 kg/m² y el 46.7% de los participantes reunía criterios de SM (135 de 289). El subgrupo de pacientes hipertensos con sobrepeso y SM (n = 58) incluyó un porcentaje mayor de mujeres que el subgrupo de sujetos sin SM (n = 127). Entre los individuos del primer grupo, asimismo, la edad y el IMC fueron mayores, la frecuencia cardíaca en 24 horas fue más alta y la PA sistólica en 24 horas fue mayor, en comparación con los individuos hipertensos con sobrepeso, pero sin SM. Las diferencias persistieron aun después de efectuar el ajuste según la edad y el sexo. La prevalencia de niveles bajos de HDL fue mayor en mujeres que en hombres (59% y 31%, p = 0.0003).

Los pacientes con sobrepeso y SM presentaron un espesor del tabique interventricular significativamente mayor, mayor duración del tiempo de desaceleración y mayor MVI (ajustada por superficie corporal y por talla), aun después de efectuar el ajuste por edad, sexo y PA sistólica en 24 horas. La prevalencia de HVI (definida en las 2 formas) fue mayor en los individuos con SM. El mayor riesgo de presentar HVI en pacientes con SM se mantuvo significativo, incluso después de tomar en consideración la edad, el sexo, la PA sistólica de 24 horas y el IMC mediante un análisis de regresión logística múltiple (odds ratio: 2.48, p = 0.03, cuando la MVI se calculó según la superficie corporal, y de 2.56, p = 0.026, cuando se corrigió según la talla).

Los pacientes con obesidad y SM presentaron un espesor mayor de la pared posterior del ventrículo izquierdo y de la pared del miocardio, y mayor MVI (corregida según la superficie corporal y la talla). Esto se mantuvo después de efectuar el ajuste según la edad, el sexo y la PA sistólica. La prevalencia de HVI fue mayor en los sujetos con SM.

La relación independiente entre el SM y la MVI en la población en conjunto se confirmó en los modelos de regresión lineal múltiple. En el modelo de variables múltiples, que incluyó la edad, el sexo, la duración de la hipertensión, la terapia antihipertensiva previa, la glucemia, la concentración de HDL y de triglicéridos, el IMC y la PA sistólica y diastólica de 24 horas, se comprobó una asociación entre la MVI corregida por talla y por edad, el IMC, la duración de la hipertensión y la PA sistólica. Con excepción del IMC, las mismas variables se asociaron con la MVI corregida por superficie corporal. El SM se relacionó fuertemente con la MVI ajustada según la superficie corporal y la talla.

Discusión

Los pacientes con SM, definido según los criterios propuestos por el NCEP-ATPIII, tuvieron mayor MVI (normalizada por la superficie corporal y por la talla) y una mayor prevalencia de HVI en comparación con aquellos sin SM. El trastorno se observó en pacientes con hipertensión esencial y con sobrepeso o con obesidad, y se mantuvo aun después de considerar diversas variables inductoras de confusión, como la edad y la PA. Además, la relación entre el SM y la MVI se confirmó en los modelos de regresión multivariados que incluyeron al SM y a sus componentes individuales. Este fenómeno sugiere que el SM podría ejercer un efecto deletéreo sobre la estructura del miocardio, más allá de la contribución que ejercen sus componentes por separado y más allá del tamaño corporal y de la PA, determinantes independientes de la MVI.

El estudio Atherosclerosis Risk in Communities, que abarcó 1 572 individuos de raza negra, demostró que la MVI ajustada por edad y por talla aumentaba con un gradiente creciente a medida que se incrementaba el número de componentes del SM; las asociaciones se redujeron en forma leve al considerar el tabaquismo, el consumo de alcohol y el nivel educativo. Un análisis más preciso demostró que el espesor de la pared posterior y del tabique interventricular (aunque no el tamaño del ventrículo) se asociaba de modo significativo e independiente con la cantidad de componentes que contribuyen al SM. En un estudio reciente, los autores demostraron que los pacientes con SM tienen manifestaciones cardíacas y no cardíacas más importantes que los sujetos sin SM.

Aunque la mayor edad y la PA sistólica más elevada podrían explicar en parte la asociación observada, la influencia del SM sobre la MVI y sobre la HVI se mantuvo significativa, aun después de efectuar el ajuste correspondiente a estas 2 variables.

En opinión de los autores, la relación también podría depender de factores no hemodinámicos, entre ellos, la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia compensatoria acompañante, considerados trastornos subyacentes cruciales en el SM. De hecho, en cultivos celulares y en modelos animales, la insulina ejerció efectos tróficos sobre el tejido miocárdico. Estos efectos podrían estar mediados, al menos en parte, por los receptores para el factor de crecimiento símil insulina. La retención de sodio, la activación simpática, la mayor producción de endotelina 1 y la secreción de angiotensina II y de leptina por el tejido adiposo son otros mecanismos que tal vez están involucrados en la asociación entre las anormalidades ventriculares y el SM.

Aunque el presente estudio sólo abarcó individuos caucásicos, un trabajo previo realizado en sujetos negros e indígenas mostró resultados similares. En conclusión, el SM parece aumentar la MVI, una asociación que no depende exclusivamente de la PA, del tamaño corporal o de los otros integrantes del SM considerados de manera individual. Debido a que la HVI es un factor predictivo de riesgo cardiovascular, los hallazgos observados podrían explicar el mayor riesgo cardiovascular que tienen los pacientes con SM, afirman por último los autores.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología