El Síndrome Urémico Hemolítico es Ocasionado por Cepas de Escherichia coli Productoras de Toxina Shiga

• AUTOR : Rivas M, Miliwebsky E, Chinen I y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Epidemiología del Síndrome Urémico Hemolítico en Argentina. Diagnóstico del Agente Etiológico, Reservorios y Vías de Transmisión
• CITA : Medicina-Buenos Aires 66(Supl. 3):27-32, 2006
• MICRO: La vigilancia epidemiológica y molecular es esencial para evitar la aparición de brotes de infección por Escherichia coli productora de toxina Shiga, la causa más importante del síndrome urémico hemolítico, que es el motivo más frecuente de insuficiencia renal aguda en niños.

Introducción

«El síndrome urémico hemolítico (SUH) se caracteriza por daño renal agudo, anemia hemolítica microangiopática y trombocitopenia.» Los enfermos pacientes con SUH también pueden presentar compromiso de otros órganos, como intestino, páncreas, corazón y sistema nervioso central. El SUH puede ser de origen infeccioso; en este caso, es una enfermedad endemoepidémica que se manifiesta clínicamente con diarrea, por lo general sanguinolenta, fiebre, vómitos y dolor abdominal. La forma atípica se observa en sujetos con diversas patologías, entre ellas, neoplasias, hipertensión arterial y rechazo de trasplante o en pacientes que reciben diversas drogas.

Agente etiológico

En general, la forma entérica obedece a infección por Escherichia coli productora de toxina Shiga (ECTS). Otros microorganismos que pueden ocasionar SUH incluyen Shigella dysenteriae tipo 1, Campylobacter y S. pneumoniae.

E. coli O157:H7 es el serotipo asociado con más frecuencia con el SUH epidémico, así como también con los casos esporádicos de colitis hemorrágica y de SUH. No obstante, existen más de 100 serotipos con la misma actividad patogénica. Las cepas productoras de toxina Shiga se clasificaron recientemente en 5 serotipos (A-E) según la patogenicidad y las características epidemiológicas. Las toxinas Stx1, Stx2 y sus variantes, que originan daño del endotelio, causan la enfermedad. Además, se conocen 25 variantes genotípicas de stx. La intimina, una proteína de la membrana externa codificada por el gen eae (en el locus of enterocyte effacement [LEE]), es otro factor de virulencia. La proteína permite que la bacteria se adhiera fuertemente a las células epiteliales e interviene en las señales de transducción y en la desorganización de las microvellosidades. Esta proteína se asocia con mayor virulencia pero no es esencial desde el punto de vista patogénico, dado que se describieron pacientes con SUH esporádico y en brotes, ocasionado por cepas ECTS LEE negativas. Algunas cepas ECTS también producen enterohemolisina codificada por el gen exhA de un plásmido de 90 kb; la proteína también participaría en la etiopatogenia. Además, el plásmido porta otros factores de virulencia, entre ellos, espP (serina proteasa extracelular), katP (catalasa, peroxidasa) y etp (sistema de secreción tipo II).

Reservorios y vías de transmisión

El ganado vacuno es el principal reservorio de la ECTS; sin embargo, las ovejas y las cabras también son reservorios importantes. Un estudio realizado en la Argentina reveló una frecuencia del 38.5% de ECTS no O157 y del 0.5% de ECTS O157:H7 en terneros en la playa de faena de un frigorífico para consumo interno. Asimismo, se encontró que el 50.8% de los rumiantes silvestres de un jardín zoológico era portador de ECTS. En algunos roedores se aisló la cepa ECTS O146-H25, un hecho que sugiere que estos animales podrían ser portadores y tal vez transmisores de la infección.

Los alimentos contaminados (carne picada, carne cruda o mal cocida, hamburguesas, embutidos fermentados, morcilla y leche no pasteurizada, entre otros) representan la principal forma de contagio. Los alimentos se contaminan al entrar en contacto con las heces del ganado bovino. El contacto directo del ser humano con los animales, la contaminación cruzada en el proceso de preparación de alimentos y la transmisión de una persona a otra por vía fecal-oral son otras vías de infección. El agua contaminada también es fuente de contagio; se aisló E. coli O157:H7 en el Río de la Plata en regiones cercanas a las tomas de agua para consumo humano. Asimismo, algunos brotes se atribuyeron al uso de piletas comunes utilizadas por los niños (tal vez por la eliminación accidental de materia fecal en niños sin control total de esfínteres). El cloro que se le agrega al agua destruye al microorganismo pero el agua mal conservada de las piletas puede ser el origen de brotes epidémicos.

Debido a que el germen se elimina durante largos períodos por materia fecal, el paciente que presentó diarrea no debe retomar las actividades hasta que los coprocultivos seriados muestren resultados negativos.

Diagnóstico

El aislamiento del patógeno, la detección de Stx libre en material fecal y la presencia de anticuerpos contra Stx son los criterios diagnósticos de infección por ECTS. La identificación del germen se realiza mediante reacción en cadena de la polimerasa con oligonucleótidos específicos para la detección de genes stx1, stx2 y rfbO157. Para establecer el fenotipo también se emplea la detección de enterohemolisina, la producción de Stx en células Vero y los ensayos de sensibilidad a los antimicrobianos. La identificación de subtipos se basa en el análisis del polimorfismo de longitud de fragmentos de restricción que permite identificar las variantes de stx y de eae, con fagotipificación de cepas O157 y con el estudio de la relación clonal mediante macrorrestricción y separación por electroforesis en gel de campo pulsátil (PFGE [pulse-field gel electrophoresis]). Para la detección de la StxMF se emplea la técnica de neutralización del efecto citotóxico en células Vero con anticuerpos monoclonales anti-Stx1 y anti-Stx2.

Los anticuerpos anti-Stx en el suero de los pacientes se identifican con ensayo de neutralización del efecto citotóxico en células Vero y por inmunoelectrotransferencia (western blot).

Epidemiología

En la Argentina, el SUH es endémico y se registran aproximadamente 400 casos por año. Representa la primera causa de insuficiencia renal aguda en niños y la segunda causa de insuficiencia renal crónica; un número considerable de niños y adolescentes debe ser sometido a trasplante renal. En el año 2000 comenzó la notificación obligatoria al Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica y para 2005 ya funcionaban 22 unidades centinela en la vigilancia del SUH. En ese año se notificaron 13.9 casos por cada 100 000 niños de menos de 5 años, una cifra 10 veces superior a la de los países desarrollados. El 52% de los 464 casos apareció en mujeres y el 62% en niños de menos de 2 años. El índice de mortalidad fue del 3.4%. En 2005 también se recibieron muestras de 344 pacientes con diagnóstico de SUH; en el 32.8% de los casos se estableció infección por ECTS (87 cepas diferentes), en el 75.8% las cepas fueron O157:H7, mientras que el 24.1% fue ECTS no O157:H7. Todas las cepas O157:H7 fueron portadoras de los genes stx, eae, ehxA, hemolíticas y presentaron citotoxicidad específica en células Vero. Asimismo, la totalidad fue sensible a los antibióticos recomendados para el tratamiento de la infección por E. coli.

En 2005 se subtipificaron 66 cepas ECTS O157 aisladas de pacientes de 12 jurisdicciones; los patrones de PFGE se incorporaron en la Base Nacional de Datos que dispone de 400 patrones correspondientes a 845 cepas aisladas desde 1988 hasta 2006. Se registraron 40 patrones Xbal-PFGE distintos, un fenómeno que revela la amplia variabilidad genética en las cepas involucradas; 35 cepas se agruparon en 9 categorías (cluster: grupo de cepas con el mismo patrón en la PFGE). Las cepas con los mismos patrones se obtuvieron de diferentes localidades y en distintos momentos, factores que denotan la elevada diseminación de las mismas en el país.

No existe un tratamiento específico para el SUH, que se asocia con elevada mortalidad. Por lo tanto, la prevención primaria es crucial en términos de salud pública.

Entre 2001 y 2002 se realizó un estudio prospectivo de casos y controles en 2 ciudades de la Argentina, Mendoza y Buenos Aires. Los casos se definieron en presencia de diarrea ocasionada por ECTS O157 o no O157 o de SUH posentérico en un niño de menos de 16 años, previamente sano. Los pacientes tuvieron en promedio 1.8 años y el 58% fue de sexo femenino. El 84% presentó diarrea sanguinolenta, el 61% tuvo fiebre y el 63% debió ser internado. Se aislaron 103 cepas: el 59.2% fue O157:H7. Se identificó el gen que codifica la Stx2 y la Stx1 en el 90.3% y en el 9.7% de los casos. La ingesta de carne mal cocida, la visita o la residencia en lugares con animales domésticos y el contacto con un niño de menos de 5 años con diarrea se asociaron con un odds ratio de 17.63, 6.61 y de 3.29, respectivamente. En cambio, el lavado de las manos con agua y jabón después de trabajar con carne cruda y la ingesta frecuente de frutas y verduras fueron factores de protección.

Conclusiones

En la Argentina, la enfermedad se presenta como casos esporádicos o en forma de brotes difusos difíciles de definir desde el punto de vista epidemiológico. El germen se transmite fácilmente y es crucial la vigilancia molecular para poder identificar la fuente y reducir la probabilidad de diseminación. Las autoridades de salud pública deben implementar estrategias de prevención y control para disminuir la morbilidad y la mortalidad asociadas con el SUH. La calidad de los alimentos debe ser controlada y se deben poner en marcha programas de educación destinados a la población general.

Especialidad: Bibliografía - Infectología - Pediatría