El Suero Antiveneno es más Eficaz que el Prazosín en el Envenenamiento Grave por Picadura de Escorpión

• AUTOR : Natu V
• TITULO ORIGINAL : Efficacy of Anti-Scorpion Venom Serum Over Prazosin in the Management of Severe Scorpion Envenomation
• CITA : Journal of Postgraduate Medicine 56(4):275-280, Oct 2010
• MICRO : La administración de suero antiveneno de escorpión produce una recuperación notablemente más rápida y eficaz que el prazosín. Su mayor rapidez de acción se debe a que actúa sobre el veneno, neutralizándolo, mientras que el prazosín lo hace sobre los síntomas, bloqueando la hiperactividad del sistema nervioso autónomo desencadenada por el veneno.

Introducción

El veneno de escorpión genera una liberación masiva de neurotransmisores que conduce a una hiperestimulación del sistema nervioso autónomo. Los signos y síntomas del envenenamiento por picadura de escorpión pueden tener un predominio colinérgico o adrenérgico. En el primer caso incluyen sudoración profusa, priapismo, bradicardia, sialorrea y vómitos y, en el segundo, hipertensión transitoria seguida de hipotensión, taquicardia y signos de insuficiencia circulatoria, taquipnea, edema pulmonar, hormigueos y agitación.

La dosis de suero antiveneno de escorpión (SAVE) que se requiere para la recuperación clínica completa es mayor en los pacientes que se encuentran más gravemente comprometidos. La administración en bolo intravenoso lento acelera la recuperación. Se ha encontrado una clara correlación entre los síntomas y el nivel de antígenos del veneno en plasma, por lo que se deduce que las dosis variables de SAVE son necesarias para neutralizar diferentes cantidades de veneno. Los adultos requieren el doble de la dosis que los niños, lo cual puede atribuirse a su mayor masa corporal.

La información disponible respecto de la eficacia del SAVE y del prazosín proviene de experiencias reunidas en diversos ámbitos clínicos. De esta manera, se decidió evaluar el resultado de la terapia con SAVE en comparación con la del prazosín en cuanto al tiempo de recuperación clínica de los pacientes con envenenamiento grave por picadura de escorpión.

Materiales y métodos

Según la información hallada por el autor en la literatura, el tiempo de recuperación promedio luego del envenenamiento por picadura de escorpión es de 10 horas para el SAVE y de 27 horas para el prazosín.

El estudio tuvo un diseño abierto, prospectivo y paralelo. Se reclutó a los pacientes que presentaran antecedente de picadura de escorpiones y una edad entre 12 y 70 años. Además del antecedente de picadura y de los signos y síntomas asociados con la inoculación del veneno, el hecho de haber visto al escorpión en el momento de la picadura fue un requisito necesario para confirmar el diagnóstico. Se registró la hora de la picadura en cada paciente. Sobre la base de los signos y síntomas provocados por la picadura del escorpión, se elaboró una escala de puntaje clínico para determinar la dosis de suero requerida en cada caso. Esta escala toma en cuenta la sudoración, la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, la presión arterial, los efectos a nivel del sistema nervioso central y la presencia de priapismo. La escala cuenta con un puntaje mínimo de 0 y un puntaje máximo de 25. Los pacientes con un puntaje de entre 5 y 21 fueron reclutados para el estudio. También se realizó un electrocardiograma inmediatamente después de la admisión y luego de 4 horas, y se recogió una muestra de sangre para análisis bioquímicos al ingreso y a las 4 horas.

Los pacientes fueron divididos en tres grupos de tratamiento: los participantes del primero recibieron sólo SAVE; los del segundo grupo fueron tratados sólo con prazosín y, los del tercero, con SAVE más prazosín. La dosis de SAVE se calculó según la escala clínica y la edad del paciente, y se administró en bolo intravenoso durante 5 a 7 minutos. El prazosín se administró por vía oral, cada 3 horas, hasta lograr la recuperación completa. En el grupo que recibió ambos tratamientos, el prazosín se administró por vía oral, inmediatamente seguido del bolo intravenoso de SAVE, y se continuó luego con prazosín cada 3 horas hasta lograr la recuperación completa.

Los fármacos concomitantes incluyeron furosemida, aminofilina y oxígeno, cuando fue necesario tratar el edema pulmonar. La terapia de sostén (líquidos por vía intravenosa) fue administrada según necesidad.

Se realizó seguimiento clínico a la hora, a las 2, 4, 8, 16 y 24 horas o hasta que se logró la recuperación completa, lo que sucediera primero. Se registró la hora del primer signo de recuperación (aumento del dolor en el sitio de la picadura) y la hora de la recuperación completa.

El criterio principal de valoración considerado fue el tiempo hasta alcanzar la recuperación completa, que se definió por un puntaje total en la escala clínica inferior a 3 (puntaje de 1 o 0 para los signos del sistema nervioso central, frecuencia cardíaca y respiratoria y presión arterial, y sin incremento en estos factores por 4 a 8 horas).

Resultados

Ochenta y tres pacientes fueron incluidos en la evaluación. Los datos demográficos y los hallazgos clínicos fueron similares en los tres grupos. Se realizó un hemograma y se midió la glucemia en todos los participantes. El 98% tenía leucocitosis. El puntaje promedio obtenido en la escala clínica resultó ser similar en los tres grupos. Dos de los pacientes del grupo de prazosín debieron ser retirados del estudio debido al deterioro de su estado clínico.

En los pacientes tratados con SAVE y en aquellos que recibieron SAVE más prazosín, los primeros signos de recuperación se detectaron luego de una hora de comenzado el tratamiento, mientras que en el grupo tratado sólo con prazosín estos aparecieron recién luego de 8 horas. El tiempo promedio de recuperación completa fue de 4.14 ± 1.6 horas en el grupo tratado con SAVE. Por el contrario, ninguno de los pacientes que recibió monoterapia con prazosín demostró una recuperación completa en las primeras 10 horas. El tiempo de recuperación total en este grupo fue de 19.28 ± 5.03 horas. En el grupo que recibió ambos esquemas terapéuticos combinados, el tiempo de recuperación completa fue de 3.46 ± 1.10 horas, similar al del grupo que recibió solamente SAVE.

Discusión

El SAVE ha sido considerado un tratamiento eficaz para la picadura de escorpiones por investigadores de todo el mundo. Otras modalidades terapéuticas propuestas incluyen prazosín, dobutamina, captopril o insulina. Este suero neutraliza en forma directa el veneno, tanto en la circulación como en los distintos compartimientos del organismo. Por su parte, el tratamiento con alfa bloqueantes, como el prazosín, apunta a neutralizar los efectos de la hiperestimulación del sistema nervioso autónomo.

Según los resultados obtenidos en el presente estudio, el tiempo de recuperación completa fue significativamente más corto en los pacientes tratados con SAVE en comparación con aquellos que recibieron prazosín. Una vez que el veneno es neutralizado, las catecolaminas responsables de los efectos deletéreos del envenenamiento desaparecen rápidamente, dado que tienen una vida media de 1 a 2 minutos.

La dosis de SAVE utilizada en este estudio llegó a los 100 ml. Los estudios anteriores que no arrojaron resultados positivos para el SAVE habían utilizado dosis de hasta 30 ml o lo habían administrado por vía intramuscular. Se ha demostrado que se necesita una alta dosis de SAVE para alcanzar la concentración capaz de neutralizar el veneno en los tejidos a los que se accede más lentamente. Asimismo, se requiere una dosis mayor cuanto más graves son las manifestaciones clínicas.

Por otra parte, no se observaron reacciones anafilácticas en ninguno de los participantes que recibieron SAVE. El autor afirma que este tipo de reacciones no apareció debido a los altos niveles de adrenalina que se liberan a la circulación durante el envenenamiento. El presente estudio sólo incluyó personas con envenenamiento grave que presentaban manifestaciones clínicas atribuibles a la liberación de catecolaminas. En aquellas que no tenían manifestaciones sistémicas, los niveles de catecolaminas son bajos, por lo que no debería emplearse SAVE en estos casos.

La eficacia del SAVE se ha cuestionado en pacientes que consultan tardíamente por una picadura de escorpión. Sin embargo, en el presente estudio, la implementación de este tratamiento fue beneficiosa en pacientes que consultaron luego de 18 a 20 horas.

Según el autor del presente estudio, aquellos que defienden el uso de prazosín postulan que éste es beneficioso porque antagoniza la hiperactividad simpática, se administra por vía oral, es de fácil disponibilidad y tiene bajo costo. Sin embargo, el investigador señala que el deterioro inicial del puntaje clínico observado en los pacientes que recibieron prazosín puede deberse a su lenta absorción por vía oral. Este fármaco no neutraliza el veneno y, por consiguiente, debe administrarse cada 3 horas hasta que el veneno se haya eliminado del organismo (el veneno tiene una vida media de 24 horas). Además, los pacientes estaban exhaustos y fatigados luego de la recuperación, lo cual puede deberse probablemente al bloqueo prolongado del sistema simpático.

Los participantes del grupo tratado con SAVE más prazosín mostraron una recuperación rápida, como la observada en el grupo tratado sólo con SAVE. Estos pacientes necesitaron una sola dosis de prazosín, ya que ya estaban recuperados al momento en que debían recibir la segunda dosis. Los sujetos que tuvieron una fase inicial de hipertensión acelerada respondieron bien a la terapia combinada.

La única limitación que el autor reconoce en el estudio es la falta de aleatorización, fundamentalmente debida a problemas inherentes al ámbito rural, en donde éste se llevó a cabo, a la demanda de los propios pacientes de recibir SAVE y a la inclinación de los médicos tratantes de utilizar el suero por su efecto rápido.

Conclusiones

En conclusión, de la experiencia obtenida en el estudio, el investigador formula las siguientes recomendaciones: en primer lugar, debe utilizarse la escala clínica propuesta para definir la gravedad del estado clínico, así como para establecer la dosis del SAVE. De todos modos, esta escala debe validarse en futuros estudios. En segundo lugar, si no se observan signos sistémicos (sólo dolor intenso, sudoración en la extremidad afectada y puntaje de 0 a 3 en la escala clínica) el SAVE no debe usarse. Estos pacientes tienen que permanecer en observación por 6 horas. En tercer lugar, en los pacientes que presentan manifestaciones sistémicas, se debe administrar una dosis de SAVE de prueba y, 15 minutos después, este mismo calculado según la escala clínica, en bolo intravenoso lento. En cuarto lugar, en pacientes que tienen un puntaje de 5, 10 o 15 en la escala, puede administrarse la dosis de SAVE que corresponde al siguiente nivel según la escala. Esto es especialmente recomendable en aquellos que consultan tardíamente, en los que presentan edema pulmonar y en los que se encuentran semiconscientes o inconscientes. Es preferible administrar una dosis mayor a la requerida antes que dejar veneno no neutralizado en la circulación. Por último, el prazosín se reserva para los pacientes que presentan hipertensión arterial y edema pulmonar. También en estos casos debe administrarse el SAVE para neutralizar el veneno y alcanzar una rápida recuperación clínica.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica