El Tabaquismo Aumenta las Tasas de Mortalidad y Recurrencia en Pacientes con Cáncer de Próstata

• AUTOR : Kenfield SA, Stampfer MJ, Chan JM, Giovannucci E
• TITULO ORIGINAL : Smoking and Prostate Cancer Survival and Recurrence
• CITA : JAMA 305(24):2548-2555, Jun 2011
• MICRO : Los pacientes fumadores con cáncer de próstata presentan mayor riesgo de mortalidad total, mortalidad cardiovascular, mortalidad por cáncer de próstata y recurrencias de la enfermedad en comparación con los no fumadores. Para aquellos que han dejado de fumar hace 10 años o más, el riesgo de mortalidad por cáncer de próstata es similar al de los no fumadores.

Introducción

La información disponible indica que el tabaquismo estaría asociado con un incremento en el riesgo de mortalidad por cáncer de próstata (CP). Una revisión de la bibliografía señaló un aumento de aproximadamente el 30% en el riesgo de CP fatal en pacientes que fuman en comparación con aquellos que nunca han tenido el hábito de fumar. Asimismo, varios estudios han informado que el tabaquismo activo al momento del diagnóstico se asocia con un estadio más avanzado y una mayor progresión de la enfermedad. Sin embargo, estos ensayos no han demostrado una clara asociación con la mortalidad por CP o no han examinado este resultado.

El presente estudio evaluó la relación entre el tabaquismo actual o previo con la mortalidad total y con la mortalidad específica por CP, además de la tasa de recurrencias, luego de 22 años de seguimiento de una cohorte de pacientes con esta enfermedad.

Métodos

Se trató de un estudio prospectivo y de observación que incluyó 5 366 hombres en los que se diagnosticó CP entre 1986 y 2006. Los participantes formaban parte de una cohorte más amplia que fue reclutada en 1986 para el estudio de los factores de riesgo de enfermedades crónicas, entre ellas, el cáncer.

Cada 2 años se evaluó el estatus actualizado del hábito tabáquico (número de cigarrillos consumidos por día). Al comienzo del estudio, se investigaron las características del hábito tabáquico en el pasado, el tiempo transcurrido desde que el paciente dejó de fumar (en caso de haber dejado) y el número promedio de cigarrillos fumados por día a diferentes edades. Se calculó, además, el número de paquetes por año, considerando 20 cigarrillos por paquete. Se prestó especial atención a las características del tabaquismo previo al diagnóstico de CP dado que sólo el 5.2% de los pacientes informó ser fumador activo al momento del diagnóstico.

Asimismo, también cada 2 años, los participantes completaron un cuestionario para actualizar la información referente al tratamiento, la progresión de la enfermedad y los niveles de antígeno prostático específico (APE). Los resultados principales evaluados fueron la mortalidad por CP y la recurrencia en los parámetros bioquímicos, definida como el aumento en la concentración del APE. Otros resultados de interés fueron la mortalidad total y la mortalidad cardiovascular.

Resultados

De los 5 366 hombres con diagnóstico de CP, se registraron 1 630 muertes, de las cuales 524 (32%) fueron causadas por el CP y 416 (26%) se debieron a enfermedad cardiovascular. Se documentaron, además, 878 recurrencias. En el análisis de mortalidad, la mediana de duración del seguimiento desde el diagnóstico hasta la muerte o hasta el final del seguimiento (enero de 2008) fue de 8.1 años para los sobrevivientes y de 6.5 años para los pacientes que fallecieron. En el análisis de recurrencias, la mediana de duración del seguimiento desde el diagnóstico hasta la aparición de recurrencia, muerte o finalización del período de seguimiento fue de 3.8 años para aquellos que presentaron recurrencias y de 8.1 años para los que no las tuvieron. En comparación con los sujetos que no habían fumado nunca, aquellos que fumaban en la actualidad tenían un estadio clínico más avanzado de la enfermedad. A su vez, estos últimos hacían menos actividad física, bebían más café y consumían mayor cantidad de grasas saturadas y menos calcio en comparación con los que habían dejado de fumar o con los que no habían fumado nunca. Además, los participantes que habían sido fumadores en el pasado o lo eran al momento del estudio consumían mayor cantidad de alcohol, pero tenían un índice de masa corporal similar en comparación con los no fumadores.

La proporción de hombres que no había muerto por CP a los 5 años era del 94.8% para los no fumadores, del 94.4% para aquellos que habían dejado el hábito hacía 10 años o más, del 91.6% para los que lo habían dejado hace menos de 10 años y del 91.7% para los que fumaban al momento del estudio. A los 10 años, la proporción de hombres que no había muerto por CP era del 89.8%, 89.1%, 85.7% y 82.7%, respectivamente. Las tasas crudas absolutas de muerte por CP por cada 1 000 personas/año fueron de 9.6 para los no fumadores, 10.3 para los que habían dejado el hábito hacía 10 años o más, 13.8 para los que lo habían dejado hace menos de 10 años y 15.3 para los fumadores al momento del ensayo. Un patrón similar fue observado en el caso de las recurrencias: 26.4, 28.1, 34.6 y 38.2, en igual orden, por cada 1 000 personas/año.

Asimismo, la proporción de hombres que se encontraba con vida a los 5 años fue del 89.7% para los no fumadores, del 86.2% para los ex fumadores y del 78.8% para los que fumaban al momento del estudio. A los 10 años, esta proporción descendió al 74.8% para los no fumadores, 68.2% para exfumadores y 54.8% para los fumadores al momento del estudio. Las tasas crudas absolutas de mortalidad por cualquier causa por cada 1 000 personas/año fueron de 27.3 para los no fumadores, 35.2 para los ex fumadores y 53.0 para los tabaquistas actuales.

En comparación con los que nunca habían fumado, los que sí lo hacían al momento del estudio obtuvieron un incremento en el riesgo de mortalidad por CP, mortalidad por enfermedad cardiovascular y mortalidad por cualquier causa. Un mayor número de paquetes de cigarrillos por año se asoció con un incremento en el riesgo de mortalidad por CP, mortalidad cardiovascular y mortalidad total, pero no con aumento en la recurrencia verificada por bioquímica.

Por último, en comparación con los fumadores actuales, aquellos pacientes que habían dejado de fumar hacía 10 años o más o los que habían dejado hace menos de 10 años, pero que fumaban menos de 20 paquetes por año, tenían un riesgo de mortalidad por CP similar a aquellos que nunca habían fumado. En cambio, los que habían dejado de fumar hacía menos de 10 años y que fumaban más de 20 paquetes por año tenían un riesgo similar al grupo de fumadores al momento del estudio. En cuanto a las recurrencias, se observó algo parecido para aquellos que habían dejado de fumar hacía 10 años o más antes del diagnóstico, pero no se observó una reducción en el riesgo para los que habían dejado de fumar hacía menos de 10 años.

Discusión

En el presente estudio se observó un elevado riesgo de mortalidad por CP, mortalidad cardiovascular, mortalidad total y recurrencia en los parámetros bioquímicos para los pacientes fumadores activos al momento de ser diagnosticados de CP. Los pacientes que habían dejado de fumar hacía 10 años o más tuvieron un riesgo de mortalidad por CP y de recurrencia similar al de aquellos que no habían fumado nunca. Por su parte, los que habían dejado de fumar hacía menos de 10 años y que fumaban menos de 20 paquetes por año tuvieron un riesgo similar a los fumadores al momento del ensayo para la recurrencia, pero similar a los no fumadores para la mortalidad por CP.

Los fumadores tienden a presentar valores de APE más bajos y suelen ser diagnosticados en estadios más avanzados de la enfermedad. Por lo tanto, estos pacientes podrían tener mayor riesgo de mortalidad por CP o un riesgo más alto de presentar recurrencias debido a diferencias en la conducta de detección sistemática más que debido al tabaquismo en sí. Sin embargo, las diferencias en la detección sistemática del APE en los distintos tipos de tabaquistas no parecen haber afectado los resultados, ya que el porcentaje de pacientes que tenía al menos una medición de APE antes del diagnóstico varió poco entre no fumadores, ex fumadores y fumadores al momento del estudio si se consideran los casos diagnosticados luego de 1994, momento en el que se comenzó a utilizar esta prueba de manera rutinaria. Luego de un ajuste por APE en el análisis de variables múltiples y en los análisis de sensibilidad, se encontró que los resultados iniciales no fueron afectados en forma significativa por este sesgo potencial.

Asimismo, varios estudios han señalado que algunos tratamientos, como la radioterapia de haz externo, la terapia de deprivación androgénica y la prostatectomía radical, obtienen peores resultados en pacientes fumadores. En el presente estudio, si bien se encontró que la relación entre tabaquismo, mortalidad y recurrencia del CP pueden diferir en hombres tratados con prostatectomía radical o con radioterapia, los autores reconocen que estos hallazgos deben ser interpretados con precaución.

Por último, se menciona que existe la posibilidad de que el tabaco tenga un efecto directo sobre la progresión del CP. Al respecto, se han postulado las siguientes hipótesis: en primer lugar, el humo del tabaco es carcinogénico; en segundo lugar, se encontraron niveles elevados de testosterona, andrógeno involucrado en la génesis y progresión del CP, en fumadores; en tercer lugar, se postulan efectos epigenéticos para los fumadores que se correlacionan con la agresividad de la enfermedad y, en cuarto lugar, la nicotina induce la angiogénesis, el crecimiento capilar y la proliferación tumoral.

Conclusión

En conclusión, el tabaquismo activo al momento del diagnóstico de CP se asoció con un incremento significativo de la mortalidad total, de la mortalidad por CP y de la tasa de recurrencias. Aquellos pacientes que habían dejado de fumar hacía 10 años o más presentaron riesgos similares a los no fumadores. Estos resultados respaldan el concepto de que el tabaquismo podría aumentar el riesgo de mortalidad por CP.

Especialidad: Bibliografía - Oncología