El Tapentadol: Una Alternativa Eficaz para el Control del Dolor Neuropático de Origen Oncológico

• TITULO : El Tapentadol: Una Alternativa Eficaz para el Control del Dolor Neuropático de Origen Oncológico
• AUTOR : Sugiyama Y, Kataoka T, Kimura K y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Efficacy of Tapentadol for First-Line Opioid-Resistant Neuropathic Pain in Japan
• CITA : Japanese Journal of Clinical Oncology 48(4):362-366, Abr 2018
• MICRO : El trabajo explora la posibilidad de utilizar el tapentadol como alternativa en el control del dolor neuropático, elemento determinante en la calidad de vida en pacientes oncológicos.

Introducción

La mayoría de los pacientes con cáncer sufren dolor tanto del tipo neuropático como nociceptivo y este es un factor determinante en su calidad de vida. Si bien se recomienda el uso de opioides para el manejo del dolor oncológico, estos por sí solos no parecen ser tan efectivos en el manejo del dolor neuropático de origen oncológico. Es por esto que frecuentemente se recurre a la asociación con coadyuvantes como antidepresivos y anticonvulsivos.

El tapentadol, un opioide nuevo con un mecanismo de acción dual que interviene tanto sobre receptores opioides como en la recaptación de neurotransmisores (inhibe la recaptación de noradrenalina), generó expectativas sobre su mayor eficacia para el control del dolor neuropático. Pero debido a la falta de pruebas sobre su efectividad en el dolor neuropático de origen oncológico todavía no se ha generalizado su uso tan ampliamente como sí sucedió con la oxicodona. El presente es un estudio retrospectivo que evalúa la efectividad del cambio de opioides clásicos a tapentadol oral para el tratamiento del dolor neuropático de origen oncológico en pacientes de una sala comunitaria de cuidados paliativos japonesa.

Material y métodos

Se trata de un estudio retrospectivo, abierto, no aleatorizado, realizado en el Hospital Universitario de la ciudad de Nagoya (Japón) que se llevó a cabo entre mayo de 2014 y enero de 2018 y en el que se incluyeron pacientes con cáncer y dolor neuropático de al menos 19 años de edad. El diagnóstico de dolor neuropático se realizó teniendo en cuenta la descripción dada por el paciente así como una tomografía computada realizada por un médico paliativista u oncólogo.

Para realizar el procedimiento de cambio de opioides previamente se calcularon las proporciones de conversión en 5:1 (dosis oral de tapentadol equivalente:dosis de oxicodona oral). Los opioides usados previamente se convirtieron en dosis equivalentes de oxicodona, excepto cuando se usaba tramadol, el que directamente era reemplazado e interrupido; en cambio, cuando los opioides eran oxicodona y fentanilo el procedimiento incluyó su combinación con tapentadol al inicio del ensayo.

Cada paciente fue evaluado por lo menos por un médico oncólogo, un miembro con experiencia del equipo de cuidados paliativos, una enfermera o un farmacólogo. Una semana antes del uso de tapentadol y una semana después de la finalización de la titulación de la dosis se obtuvieron los siguientes datos: edad, sexo, evaluación funcional según los criterios Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), tipo de tumor primario, tipo e intensidad del dolor, opioides primarios y sus dosis, dosis y número de dosis de rescate de tapentadol.

Se usó la Numerical Rating Scale (NRS) para evaluar la intensidad del dolor; esta evaluación se realizó varias veces al día. También se investigó el tipo, dosis y duración del uso de otros opioides antes del uso de tapentadol. Cualquier potencial evento adverso se registró y clasificó según los Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE).

Todos los datos se registraron como promedios con un intervalo de confianza del 95% (IC 95%), rango, mediana o frecuencia (en porcentajes) según correspondiese. Se usó la prueba de la t de Welch para comparar las medias de dos poblaciones y la prueba de Wilcoxon para comparar las variables dependientes intensidad del dolor (NRS) y número de dosis de rescate. Se aplicó la prueba de la U de Mann-Whitney para evaluar los casos válidos e inválidos. Se consideraron como estadísticamente significativos los valores de pmenores de 0.05 y todos los valores de p siempre fueron de dos colas.

Resultados

Se incluyeron 38 pacientes en este estudio, 16 se excluyeron por distintas razones, cuatro no recibían opioides antes de la indicación de tapentadol, y 18 completaron el estudio. La dosis media de morfina equivalente fue 40.83 (intervalo: 5-90) mg/día antes del inicio del tapentadol y 61.94 (15-120) mg/día después de la titulación [IC 95%: -28.46 a -13.76; t apareada (18) = -6.06; p < 0.01]. La media de las dosis de tapentadol en el inicio y el final de la valoración fue 69.44 y 100 mg/día, respectivamente [IC 95%: -55.98 a -5.12; t apareada (18) = -2.54; p = 0.02]. De los pacientes tratados con opioides antes del uso de tapentadol, cinco recibieron tramadol; siete, oxicodona oral; dos, fentanilo transdérmico, y dos, oxicodona intravenosa. Todos estos opioides, excepto el tramadol, se usaron en combinación con tapentadol, hasta que se completó la titulación de tapentadol. Diezpacientes recibían tratamiento analgésico coadyuvante antes del uso de tapentadol. La puntuación NRS después del inicio de la administración de tapentadol tendía a ser menor que la puntuación NRS antes de comenzar con dicho fármaco (antes, 3.78; después, 2.78; IC 95%: -0.06 a 2.61; t apareada (18) = 1.31; p = 0.20). La cantidad de pacientes que tuvieron dolor moderado o más intenso antes del inicio de tapentadol tendió a disminuir y el promedio de rescates pasó de 3.8 a 3.25 (IC 95%: -0.50 a 1.72; t (14) = 1.2; p = 0.26), lo que no alcanzó significación estadística. Un efecto secundario grave, definido como CTCAE > grado 3, se encontró en un caso de estreñimiento y después solo efectos adversos menores, como somnolencia o toxicidad gastrointestinal.

Se dividió a los pacientes en dos grupos: 1) con respuesta efectiva, definida por la mejora de al menos dos puntos en la NRS, y 2) sin respuesta efectiva. La dosis diaria equivalente usada para el grupo 1 y para el grupo 2 antes del empleo de tapentadol fue, respectivamente, 44.6 ± 22.9 y 39.3 ± 24.9 (p = 0.65), y después de la administración: 74.1 ± 29.3 y 57.2 ± 33.6 (p = 0.53), en igual orden. La proporción de pacientes en los grupos 1 y 2, respectivamente, que habían usado opioides en el período anterior al inicio del tratamiento con tapentadol fue 1/5 y 6/13 (p = 0.35) durante 30 días, 0/5 y 4/13 (p = 0.19) durante 30-60 días, y 4/5 y 3/13 (p = 0.04) durante ≥ 60 días.

Discusión y conclusión

Este trabajo reveló la posibilidad de la efectividad del cambio a tapentadol, dependiendo del tiempo de uso del opioide anterior. Se observó una reducción en la intensidad del dolor neuropático de carácter moderado a grave en pacientes que presentaban dolor mientras recibían terapia analgésica habitual, y si bien no se pudo confirmar una reducción significativa del índice NRS con el cambio a tapentadol, los autores de este trabajo observaron una tendencia a la disminución en los casos de dolor moderado a intenso. Se cree que esta disminución se debe fundamentalmente a su acción dual, que le brinda un efecto similar al de los opioides analgésicos μ y de los inhibidores de la recaptación de la noradrenalina, lo cual lo emparenta con fármacos adyuvantes como la duloxetina.

En cuanto a la evaluación funcional de los pacientes, la mayoría de ellos podían moverse o cuidarse por sí mismos y mantuvieron la capacidad de realizar actividad física luego de la administración de tapentadol. Por otra parte, no se observó que los dolores asociados con el movimiento desaparecieran tras el uso de tapentadol. Sin embargo, los autores consideran que las dosis de rescate siguen siendo parte importante de la profilaxis o tratamiento de estos pacientes.

Al compararlos pacientes del grupo 1 (con respuesta efectiva) con los del grupo 2 (sin repuesta efectiva) no se encontraron diferencias estadísticamente significativas al cambiar el tratamiento opioide usual a tapentadol o al sumar tapentadol a la terapia previa con opioides. En estudios previos se encontró alguna diferencia en el cambio de tramadol a tapentadol, lo cual no se observó en esta investigación, pero los autores refieren que existen diferencias en cuanto a la población estudiada y los criterios de clasificación que pueden explicar este fenómeno. Cuando el opioide previamente usado fue oxicodona o fentanilo se encontraron diferencias entre ambos grupos,dependiendo del período de premedicación con opioides.

Tomando en cuenta trabajos que refieren que la combinación de opioides es una estrategia válida para aumentar la efectividad o disminuir los efectos adversos, los autores consideran que el uso de tapentadol junto con otros opioides permitiría mejores efectos analgésicos, debido a que de esa manera se ampliaría el número de receptores involucrados. Además, los efectos adversos descriptos en este estudio (constipación, náuseas, anorexia y somnolencia) fueron similares a los informados en pacientes con dolor crónico; no se registró ningún efecto adverso nuevo con tapentadol. En otro orden, los autores refieren –basados en el costo de las dosis– que el uso de tapentadol podría acarrear también beneficios económicos. Además, hacen notar que si bien evaluaron previamente la efectividad de la metadona en el dolor neuropático, los requisitos legales para su accesibilidad en el país de estudio (Japón) son muy estrictos, hecho que no ocurre con el tapentadol, lo cual puede considerarse como un incentivo para su uso.

Como limitaciones de este estudio los autores refieren el pequeño tamaño de la muestra, la falta de un grupo control, y que se debería considerar la resistencia cruzada a opioides como un factor relevante. Por lo cual consideran que es necesario realizar estudios prospectivos comparativos para contar con datos que permitan obtener conclusiones firmes.

En conclusión de sus autores, este estudio refiere que el tapentadol puede ser efectivo para el dolor neuropático de origen oncológico y a la vez minimizar el uso prolongado de opioides de primera línea. Sin embargo, advierten que la decisión terapéutica debe individualizarse en cada caso.

Especialidad: Bibliografía - Oncología - Tratamiento del dolor