El Telmisartán se Asocia con Beneficios sobre el Metabolismo de la Glucosa Independientemente de su Acción Antihipertensiva

• AUTOR : Mori Y, Tanaka T, Utsunomiya K y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Influence of Telmisartan on Insulin Response After Glucose Loading in Obese Patients with Hypertension: ARB Trial of Hypertension in Obese Patients With Hyperinsulinemia Assessed by Oral Glucose Tolerance Test (ATHLETE)
• CITA : Advances in Therapy 28(8):698-706, Ago 2011
• MICRO : La terapia con telmisartán durante seis meses se asoció con una tendencia a la mejoría de la resistencia a la insulina en pacientes con hipertensión arterial y obesidad. Estos efectos no se comprobaron para los antagonistas del receptor de angiotensina II de primera generación.

Introducción

La prevalencia de las enfermedades vinculadas con el estilo de vida, como la obesidad y el síndrome metabólico, se ha incrementado en Japón como consecuencia de la incorporación de la dieta occidental. Se describe una elevada prevalencia de hipertensión arterial, con aumento de la cantidad de pacientes hipertensos con obesidad. Se postula que la resistencia a la insulina es un factor subyacente para esta asociación, el cual debe considerarse durante la elección del tratamiento antihipertensivo.

En estudios con gran cantidad de participantes se ha señalado que los antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA-II) se caracterizan tanto su actividad antihipertensiva como por la mejoría de la resistencia a la insulina, con reducción del riesgo de aparición de diabetes. Asimismo, en ensayos recientes se ha informado que, además de la inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona, el telmisartán optimiza la resistencia a la insulina por la activación selectiva del receptor activado por el factor proliferante de peroxisomas tipo gamma (PPAR-G). No obstante, la activación de estos receptores por parte del telmisartán es inferior a la de las glitazonas, las cuales constituyen agonistas plenos de los PPAR-G. Dado que la capacidad secretora de insulina se considera en general reducida en la población japonesa, se postula que la resistencia a la insulina es leve incluso en sujetos con diabetes tipo 2, a diferencia de lo observado en las personas de origen occidental. Sobre la base de estos datos, se presume que los individuos obesos representan un modelo más apropiado de hipertensión y resistencia a la insulina. En función de estos conceptos, se llevó a cabo una evaluación de la respuesta a una carga con glucosa en sujetos obesos e hipertensos en el contexto del cambio de la terapia con valsartán o candesartán por telmisartán.

Pacientes y métodos

Se incluyeron en este protocolo 28 enfermos añosos (media de edad: 68.4 ± 5.2 años), con hipertensión arterial y obesidad (índice de masa corporal superior a 25 kg/m2, según los criterios aplicados en Japón). Los participantes se encontraban en tratamiento con 80 mg de valsartán u 8 mg de candesartán en forma continua durante 6 meses, con niveles estables de presión arterial. Se excluyeron los sujetos diabéticos tratados con insulina o hipoglucemiantes orales.

Los pacientes se dividieron de modo aleatorio para continuar con el tratamiento habitual (grupo de control) o para cambiar la estrategia antihipertensiva por la administración de 40 mg de telmisartán. En ambas cohortes se mantuvo la terapia asignada durante seis meses. Se indicó en la primera evaluación y a los seis meses del tratamiento la realización de una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG), con determinación de los niveles de glucemia e insulinemia a los 30, 60, 90, 120 y 180 minutos. Se estimó además el índice HOMA-IR, así como los lípidos plasmáticos, la hemoglobina glucosilada (HbA1c) y los cambios en la presión arterial. Todos los datos reunidos se procesaron con pruebas estadísticas específicas.

Resultados

Los 28 participantes se dividieron de forma aleatoria para continuar con su ARA-II habitual (n = 14) o para recibir terapia con telmisartán (n = 14). No se reconocieron diferencias iniciales entre ambos grupos en términos del índice de masa corporal inicial, los niveles de HbA1c y la cantidad de pacientes que recibían en un principio valsartán o candesartán. Se verificó que la presión arterial de los participantes se mantuvo estable durante el seguimiento, sin diferencias de significación estadística entre ambas cohortes. Asimismo, el índice de masa corporal no se modificó en general, mientras que los niveles de HbA1c no variaron en el grupo de tratamiento con telmisartán y se elevaron levemente en el grupo de control. Por otra parte, se demostró una reducción de los triglicéridos y un aumento del colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (HDLc) entre los participantes medicados con telmisartán; en el grupo de control, se comprobaron resultados inversos. Tanto el colesterol total como su fracción unida a lipoproteínas de baja densidad (LDLc) no experimentaron variaciones en ambos grupos.

Se destaca que los niveles de glucemia e insulinemia determinados en el marco de la PTOG después de seis meses de tratamiento se redujeron en comparación con los valores determinados al comienzo del estudio en los individuos tratados con telmisartán. El área bajo la curva para la glucemia y la insulinemia disminuyó de modo significativo entre el minuto 0 y los 180 minutos de la PTOG (p < 0.05 y p < 0.01, en orden respectivo). En el grupo de control no se reconocieron cambios significativos en estos parámetros.

En este contexto, se verificó una mejoría de la tolerancia a la glucosa en tres pacientes tratados con telmisartán y en dos sujetos del grupo de control. En dos integrantes de la cohorte de control se demostró empeoramiento de la tolerancia a la glucosa, lo cual no ocurrió en ninguno de los enfermos medicados con telmisartán. Por otra parte, se advirtió una tendencia a la reducción del HOMA-IR en el grupo de tratamiento con telmisartán (-8.4 ± 27.1; p = 0.231), con tendencia al incremento en el grupo de control (4.1 ± 35.6; p = 0.801). No se informaron efectos adversos clínicos durante el período de seguimiento.

Discusión

Los expertos señalan que el objetivo de este análisis consistió en definir la repercusión de la terapia con telmisartán sobre la respuesta insulínica ante una PTOG en pacientes con obesidad e hipertensión arterial. Se verificó que el tratamiento durante seis meses con este fármaco, tras la sustitución del uso previo de valsartán o candesartán, se correlacionó tanto con la mejoría significativa de la hiperinsulinemia provocada por la carga de glucosa como con una tendencia a la optimización del índice HOMA-IR. Estos efectos del telmisartán se observaron en el marco de la ausencia de diferencias entre ambos grupos en relación con el control de la presión arterial. Por consiguiente, se postula que la mejoría del metabolismo de la glucosa informado entre los pacientes medicados con telmisartán era atribuible a la activación de los PPAR-G, además de su efecto inhibitorio sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Si bien los efectos del telmisartán sobre la resistencia a la insulina y el metabolismo de la glucosa y los lípidos han sido investigados con anterioridad en pacientes con hipertensión y diabetes tipo 2, los resultados de los estudios no han sido siempre congruentes, como probable consecuencia de las diversas comorbilidades. Aunque las deficiencias en la secreción de la insulina y la exacerbación de la resistencia a esta hormona se consideran involucradas en la patogenia de la diabetes tipo 2, se verifican diferencias en la participación de estas variables en la población japonesa. Por consiguiente, se consideró la inclusión de pacientes obesos e hipertensos en el presente análisis, en quienes se demostró un HOMA-IR basal muy superior al descrito en la población general. En este modelo, se comprobó una tendencia a la reducción del HOMA-IR entre aquellos enfermos que fueron tratados con telmisartán; se especula que la diferencia con el grupo de control podría resultar aun más acentuada ante la elección de sujetos con mayor resistencia al a insulina. No obstante, se advierte que, en la población de origen japonés, los valores de HOMA-IR no son en general elevados, con la excepción de los individuos con obesidad acentuada. Se agrega que los niveles de adiponectina constituyen un marcador de la resistencia a la insulina; se ha informado que el telmisartán se asocia con la mejoría de las concentraciones de adiponectina pero, en el presente ensayo, se propuso como objetivo la evaluación de los efectos de la terapia sobre el área bajo la curva de la insulinemia en el contexto de la PTOG. Se admite que se dispone de numerosos estudios acerca de la actividad del telmisartán sobre los niveles de adiponectina, mientras que la cantidad de publicaciones acerca de su acción sobre el área bajo la curva de la insulinemia es reducida.

De acuerdo con los datos de modelos in vitro, se ha observado que los ARA-II con efectos activadores de los PPAR-G, como el telmisartán, pueden ser considerados fármacos de segunda generación. Los ARA-II de segunda generación podrían ser especialmente apropiados para los pacientes con hipertensión, obesidad y resistencia a la insulina, como se describe en los sujetos hipertensos de origen japonés tras la adopción de la dieta y el estilo de vida de Occidente. En el estudio ONTARGET se demostró una reducción en la cantidad de eventos cardiovasculares en relación con la terapia con telmisartán, la cual fue comparable a la descrita para el tratamiento con ramipril. La no inferioridad del telmisartán en comparación con el más potente inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina podría atribuirse a su actividad como ARA-II de segunda generación. De igual modo, en el ensayo TRANSCEND se comprobó una reducción de la incidencia de eventos cardiovasculares con la adición de telmisartán a la terapia estándar con antihipertensivos, nitratos, antiagregantes plaquetarios, estatinas e hipoglucemiantes orales. Como contrapartida, en el estudio NAVIGATOR no se advirtieron beneficios en términos de la incidencia de eventos cardiovasculares ante la incorporación de valsartán a la terapia estándar en sujetos con alteraciones de la tolerancia a la glucosa. Se agrega que, en el análisis del estudio ONTARGET, se observó que la terapia con telmisartán se asoció con una menor incidencia de diabetes tipo 2 de novo. Si bien en el estudio NAVIGATOR el uso de valsartán se relacionó con una reducción significativa de los casos de diabetes tipo 2, todos los participantes se caracterizaban por alteraciones de la tolerancia a la glucosa, con un seguimiento fue más prolongado que el correspondiente al estudio TRANSCEND, en el cual se evaluó la terapia con telmisartán.

Conclusiones

Los expertos afirman que la terapia con telmisartán durante seis meses se asoció con una tendencia a la mejoría de la resistencia a la insulina en pacientes con hipertensión arterial y obesidad. Se propone una mayor investigación del efecto del telmisartán como ARA-II de segunda generación en el contexto de un estudio de seguimiento de participantes con resistencia a la insulina y con criterios de valoración relacionados con eventos cardiovasculares clínicos.

Ref : CARDIO, GLIOSARTAN.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología