El Tiempo Hasta la Recidiva del Antígeno Prostático Específico de Cáncer de Próstata Con una Clasificación de Gleason de 7 y Grado Terciario de 5 es Similar al de una Clasificación Mayor

• AUTOR: Patel AA, Chen MH, Renshaw AA, D’Amico AV
• TITULO ORIGINAL: PSA Failure Following Definitive Treatment of Prostate Cancer Having Biopsy Gleason Score 7 with Tertiary Grade 5
• CITA: JAMA 298(13):1533-1538, Oct 2007
• MICRO: Recientemente, algunos investigadores han concluido que los hombres con cáncer de próstata con una clasificación de Gleason de 7 y grado terciario de 5 podrían presentar una recidiva del antígeno prostático específico similar a la de aquellos con un valor de Gleason de 8 o 9.

Introducción

El sistema de puntaje de Gleason para clasificar los adenocarcinomas de la próstata está basado en la arquitectura histológica de la glándula prostática, observada a través del microscopio de bajo aumento. En varios estudios se ha confirmado el valor pronóstico de este sistema de puntaje con respecto al tiempo de recidiva y a la mortalidad, luego del tratamiento definitivo. El sistema de Gleason asigna un grado histopatológico de entre 1 y 5 (el mayor grado se asocia con menor diferenciación) a los dos patrones morfológicos más frecuentes en la muestra. Luego, se suman los dos grados para obtener un puntaje final de entre 2 y 10. Aunque oficialmente el sistema de Gleason no reconoce un tercer patrón morfológico, los patólogos frecuentemente comentan acerca de éste. Sin embargo, se desconoce el valor pronóstico de este tercer patrón morfológico en relación con el cáncer de próstata. Los datos científicos indican que los pacientes prostatectomizados, con un puntaje de Gleason de 7 y grado terciario de 5 presentan una progresión más rápida del antígeno prostático específico (PSA) respecto de aquellos con el mismo puntaje sin grado terciario de 5.

En 2005, la International Society of Urologic Pathology organizó una conferencia para tratar las controversias acerca del sistema de Gleason. Para las biopsias de prostatectomías radicales, la conferencia de consenso recomendó informar sobre los patrones primario y secundario y mencionar el patrón terciario. En cambio, para las biopsias de punción con aguja fina, sugirió calcular el puntaje de Gleason a partir del patrón más común y de aquél con mayor grado histopatológico. Esto significa que, tumores que clásicamente hubiesen sido clasificados con un puntaje de Gleason de 3 + 4 o de 4 + 3, serían asignados a un valor de 8 (3 + 5) y de 9 (4 + 5). Sin embargo, estas normativas no están avaladas por estudios clínicos. Por esta razón, los autores evaluaron la relación entre hombres con cáncer de próstata de distintos puntajes de Gleason con grado terciario de 5 o sin éste y el tiempo de recidiva del PSA.

Métodos

El estudio incluyó un total de 2 370 hombres con adenocarcinomas prostáticos y tumores con expresión clínica, desde las categorías T1c a T3b, sin compromiso ganglionar o metástasis a distancia, diagnosticados entre 1989 y 2005. Los pacientes fueron tratados con prostatectomía radical, radioterapia o esta última más supresión androgénica. Los pacientes fueron excluidos en caso de haberse realizado previamente una prostatectomía radical y de haber recibido luego hormonoterapia o radioterapia.

El seguimiento promedio fue de 4.2 años y finalizó al momento de: 1) registrar la recidiva del PSA; 2) realizar la prostatectomía radical; 3) comenzar otra terapia; 4) concluir el estudio o 5) el fallecimiento. La recidiva del PSA luego de la radioterapia fue definida como una concentración de 2 ng/ml mayor que el nivel más bajo. En cambio, en los pacientes quirúrgicos, la recidiva del PSA fue definida por dos registros mayores de 0.2 ng/ml.

La estadística descriptiva fue utilizada para definir la población de estudio. El criterio de valoración principal fue el tiempo hasta la recidiva del PSA luego del tratamiento y éste se analizó a través de los modelos de regresión de Cox, tanto unifactoriales como multifactoriales. El puntaje de Gleason, la categoría tumoral y la modalidad terapéutica fueron analizados como variables categóricas. En cambio, la edad y el nivel de PSA fueron considerados variables continuas.

Resultados

Características clínicas, tiempo hasta la recidiva del PSA y estratificación de la recidiva del PSA según la clasificación de Gleason

En el estudio, los participantes presentaron un promedio de edad de 66 años y un nivel de PSA de 7.4 ng/ml. Según su clasificación de Gleason, los hombres tuvieron un valor de: 6 o menos, 7 sin grado terciario de 5, 7 con grado terciario de 5, 8 o 9, en el 45%, el 42%, el 1.5% y el 12% de los casos, respectivamente.

El tiempo medio hasta la recidiva bioquímica con aumento del PSA fue de 5.0, 5.1, 6.7 y 15 años para los pacientes con una clasificación de Gleason de 7 con grado terciario de 5, de 8 o 9, de 7 sin grado terciario de 5 y de 6 o menos, respectivamente.

El análisis de regresión multifactorial de Cox reveló que los individuos con una clasificación de Gleason de 7 con grado terciario de 5 presentaron recidiva del PSA antes que la registrada para aquellos con un valor de 7 sin grado terciario de 5 y para quienes tuvieron un valor de 6 o menos. Sin embargo, el tiempo de recidiva del PSA de los participantes con una clasificación de Gleason de 7 con grado terciario de 5 no varió significativamente respecto de la de aquellos con un valor de 8 o 9.

Otros factores clínicos que se asociaron con el tiempo hasta la recidiva del PSA fueron el nivel de PSA al momento del diagnóstico, la radioterapia y la categoría tumoral T3. En cambio, la edad, la prostatectomía radical y la categoría tumoral T2 no se relacionaron significativamente con el tiempo transcurrido hasta la recidiva.

Luego de un seguimiento promedio de 4.2 años, se registraron 613 recidivas del PSA. Se observó que la tasa de recidiva fue significativamente mayor en los hombres con una clasificación de Gleason de 7 con grado terciario de 5, en comparación con aquellos con el mismo puntaje pero sin grado terciario de 5 y con quienes tuvieron una clasificación de 6 o menos. Sin embargo, la tasa de recidiva del PSA en individuos con un valor de Gleason de 7 con grado terciario de 5, no varió sustancialmente respecto de aquellos con un valor de 8 o 9.

Discusión y conclusión

Según los autores, los pacientes con cáncer de próstata con una clasificación de Gleason de 7 y grado terciario de 5 presentan recidiva del PSA antes que los individuos con un valor de 7 sin grado terciario de 5 y que aquellos con un valor de 6 o menos. Sin embargo, el tiempo hasta la recidiva del PSA de estos sujetos no fue significativamente diferente al observado para aquellos con un valor de Gleason de 8 o 9. Afirman que, si estos hallazgos son validados por estudios en otras poblaciones, podrían afectar el tratamiento de pacientes con cáncer de próstata con una clasificación de Gleason de 7. Indican que, actualmente, estos pacientes son tratados con braquiterapia prostática con radioterapia o sin ella, con radioterapia más hormonoterapia y con prostatectomía radical. Argumentan que, según el tiempo hasta la recidiva del PSA, los hombres con una clasificación de Gleason de 7 con grado terciario de 5 podrían ser sometidos a las medidas utilizadas para aquellos con un valor de Gleason de 8 o 9. Estos tratamientos incluyen la radioterapia con la hormonoterapia de corto o largo plazo o la prostatectomía radical con la posible necesidad de otras terapias posoperatorias según los resultados de la anatomía patológica y los niveles de PSA. Más aun, los pacientes con un valor de Gleason de 7 y grado terciario de 5 podrían ser considerados para estudios aleatorizados actualmente reservados para aquellos con un puntaje de Gleason de 8 o 9.

Los autores consideran importante mencionar que el presente ensayo tuvo algunas limitaciones. En primer término, el tiempo de seguimiento promedio fue de 4.2 años, lo que no permitió determinar la mortalidad específica por cáncer de próstata y la mortalidad global. En segundo término, aunque el tamaño de la muestra fue importante, el número de pacientes no fue suficiente para poder distinguir estadísticamente los efectos del cáncer de próstata con un valor de Gleason de 7 y grado terciario de 5 sobre las distintas modalidades terapéuticas.

Sin embargo, el estudio también presentó algunos puntos fuertes. Por un lado, la clasificación de Gleason fue realizada por un solo patólogo con experiencia en cánceres genitourinarios. Además, en la investigación participó un gran número de sujetos y se registró una cantidad importante de recidivas del PSA. Por otro lado, en este ensayo se incluyeron todas las modalidades terapéuticas actualmente disponibles para el tratamiento de cáncer de próstata localizado o localmente avanzado, con la excepción de la braquiterapia.

Los expertos concluyen que los individuos con cáncer de próstata con una clasificación de Gleason de 7 y grado terciario de 5 podrían presentar una recidiva del PSA similar a la de aquellos con un valor de Gleason de 8 o 9. Afirman que estos hechos justifican realizar estudios adicionales en otras poblaciones, para determinar si se debe modificar el tratamiento de este tipo de pacientes.

Especialidad: Bibliografía - Oncología