El Tramadol y la Bupivacaína Intratecales Aumentan el Efecto del Bloqueo Espinal luego de las Cirugías Ginecológicas Mayores

• TITULO: El Tramadol y la Bupivacaína Intratecales Aumentan el Efecto del Bloqueo Espinal luego de las Cirugías Ginecológicas Mayores
• AUTOR: Chakraborty S, Chakrabarti J, Bhattacharya D
• TITULO ORIGINAL: Intrathecal Tramadol Added to Bupivacaine as Spinal Anesthetic Increases Analgesic Effect of the Spinal Blockade after Major Gynecological Surgeries
• CITA: Indian Journal of Pharmacology 40(4):180-182, Ago 2008
• MICRO: En la actualidad es común el uso de bupivacaína hiperbárica como anestesia espinal en cirugías ginecológicas y abdominales bajas. Se ha visto que una forma de aumentar el efecto analgésico es agregarle opioides intratecales a modo de adyuvantes del sistema nervioso. 

Introducción y objetivos

Actualmente, en cirugías ginecológicas y abdominales bajas, se administra bupivacaína hiperbárica al 0.5% a modo de anestesia espinal. Una forma de aumentar el efecto analgésico producido por la anestesia es agregarle adyuvantes a través del sistema nervioso, como por ejemplo los opioides intratecales, que han demostrado presentar una analgesia posoperatoria efectiva, aunque con depresión respiratoria potencial asociada. No obstante, el tramadol tiene efectos centrales mínimos sobre la respiración, debido a su menor afinidad por los receptores mu respecto de la morfina. Además, inhibe la recaptación de noradrenalina (NA) y serotonina en la médula espinal y no presenta toxicidad neuronal conocida. Por lo tanto, este fármaco, administrado a nivel central, tiene un efecto analgésico posoperatorio potencial sin la depresión respiratoria asociada con los opioides. Sin embargo, debido a la aparición de efectos adversos, tales como prurito, náuseas y vómitos, retención urinaria, reactivación de herpes labial y riesgo de depresión respiratoria impredecible, los médicos deben utilizar una dosis menor, aunque igualmente efectiva, en relación con la analgesia.

El presente estudio se orientó a evaluar los efectos de la administración intratecal de tramadol con bupivacaína en el posoperatorio de cirugías ginecológicas mayores.

Materiales y métodos

Se llevó a cabo un estudio aleatorizado, a doble ciego y controlado con placebo en 50 pacientes de 45 a 60 años, que iban a ser sometidas a cirugía ginecológica mayor con anestesia espinal. Las pacientes estaban incluidas en las categorías I y II de la American Society of Anaesthesiologysts (ASA).

La noche anterior a la cirugía las mujeres recibieron 10 mg de diazepam oral y se les explicó la Visual Analogue Scale (EAV), que consiste en una línea de 100 mm en la que el cero representó la condición «sin dolor» y el 100 era el peor dolor posible, donde las pacientes deben ubicarse según la sensación que tengan.

Los signos vitales, la saturación de O₂ y el electrocardiograma (ECG) fueron evaluados constantemente, incluso antes de la inducción anestésica y en el posoperatorio. La anestesia espinal se efectuó siguiendo la técnica convencional.

Respecto de las drogas a evaluar, se dividió a la población en dos grupos: al grupo A se le administró la bupivacaína hiperbárica al 0.5%, y al grupo B se le agregó 20 mg de tramadol intratecal.

En el posoperatorio se analizó la EAV de las mujeres cada 30 minutos durante 6 horas y, ante un resultado de 40 mm o la petición de la paciente, se administró diclofenac sódico intramuscular.

La duración de la analgesia se midió desde la finalización de la inyección espinal hasta que el puntaje de la EAV fue > 40 mm o ante la solicitud de la paciente de analgesia. Asimismo, la sedación se evaluó cada 2 minutos durante 20 minutos y luego, cada 10 minutos hasta la finalización de la cirugía y se anotó el puntaje obtenido de la siguiente forma, 0 = despierta, 1 = sueño confortable, pero despertar fácil; 2 = sueño profundo, pero despertar fácil; 3 = sueño profundo sin despertar. Por un lado, la hipotensión -definida como una disminución de la presión arterial sistólica mayor del 20% de la basal o menor de 90 mm Hg- se trató administrando una mayor cantidad de líquido intravenoso o un bolo intravenoso de epinefrina, siempre y cuando la paciente lo requiriera. Por otro lado, la bradicardia -es decir, la frecuencia cardíaca < 60 latidos por minuto- se trató con 0.2 mg de atropina intravenosa.

Resultados

Ambos grupos presentaban características similares respecto de la edad, altura, peso y duración de la cirugía. Dentro del grupo A (sin tramadol), la duración de la analgesia fue de 210 ± 10.12 minutos y en el grupo B (con tramadol), fue de 380 ± 11.82 minutos. Por otro lado, no se observaron cambios significativos a nivel de la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la frecuencia respiratoria y el nivel de sedación en ninguno de los grupos, tanto antes de la cirugía como en el posoperatorio. Respecto del puntaje EAV, el grupo B manifestó un puntaje menor en relación con el grupo A.

Tampoco se observaron complicaciones relacionadas con los efectos adversos del tramadol en el posoperatorio.

Discusión y conclusiones

El tramadol es un analgésico central con una vida media de eliminación de 5.5 horas y cuyo efecto dura hasta 10 horas después de la administración epidural. Su mecanismo de acción se basa en la estimulación de los receptores mu y, en menor medida, de los receptores delta y kappa; además, inhibe la recaptación de NA y serotonina, lo que disminuye la sensación dolorosa. Los autores sostienen que, aunque el tramadol es menos potente que la morfina en su efecto analgésico, también presenta menos depresión respiratoria.

Afirman que todavía no se conoce la dosis efectiva de tramadol intratecal para analgesia posoperatoria, y que el presente estudio se efectuó con una dosis de 20 mg del fármaco intratecal para minimizar el riesgo de efectos adversos tales como náuseas y vómitos, prurito y depresión respiratoria.

La investigación demostró que la duración de la analgesia provista por 20 mg de tramadol intratecal y 0.5% de bupivacaína hiperbárica fue mayor que la brindada por la utilización de bupivacaína solamente. No se han observado alteraciones significativas en la presión arterial, en la frecuencia cardíaca ni en la frecuencia respiratoria, y los efectos adversos que aparecieron fueron bien tolerados por las pacientes.

A modo de conclusión, los autores sostiene que la utilización de 0.25 mg/kg de tramadol junto con 0.5% de bupivacaína hiperbárica, administrados de forma intratecal, prolonga la analgesia posoperatoria luego de cirugías ginecológicas mayores.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología - Tratamiento del dolor