El Trastorno Bipolar Tipo II: ¿Por Qué No Debe Subestimarse su Impacto Psicosocial?

• TITULO: El Trastorno Bipolar Tipo II: ¿Por Qué No Debe Subestimarse su Impacto Psicosocial?
• AUTOR: Ruggero C, Chelminski I, Young D, Zimmerman M
• TITULO ORIGINAL: Psychosocial Impairment Associated with Bipolar II Disorder
• CITA : Journal of Affective Disorders 104(1-3):53-60, Dic 2007
• MICRO: El trastorno bipolar tipo II se asocia con mayor pérdida de días laborales que la depresión unipolar y con igual número de intentos de suicidio que el trastorno bipolar tipo I.

Introducción

Cuando se habla de trastorno bipolar (TB) y su impacto en la vida social del paciente, rara vez se tiene en cuenta la diferencia entre el TB I y el TB II en cuanto a la disminución de la calidad de vida. En general, se hace hincapié en el TB I y se trata, a priori, al TB II como una versión menos intensa de este trastorno. A pesar de que la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha incluido al TB entre las diez primeras causas de discapacidad en adultos, fueron pocos los estudios que hayan analizado el impacto psicosocial en el TB II y si este impacto es más o menos grave que en el TB I.

Según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, cuarta edición (DSM IV), la principal distinción entre el TB I y el TB II es la intensidad y las características de los síntomas maníacos (no su duración); en el TB I suelen llevar a la internación del paciente, lo que muy rara vez ocurre en la hipomanía del TB II; sin embargo, no se debe olvidar que este subtipo cursa con episodios de depresión que conllevan un grave deterioro de la calidad de vida. El TB I se asocia con deficiencia en prácticamente todas las áreas del desempeño psicosocial así como con un aumento del riesgo de muerte por suicidio.

En los últimos tiempos ha crecido el interés por el TB II y su prevalencia (que varía entre el 1% y el 5.5% según los autores) y sobre la necesidad de evaluar su impacto en la calidad de vida. El National Institute of Mental Health Collaborative Depression Study (CDS) halló que los síntomas de depresión implicaron una mayor deficiencia en las funciones psicosociales que la provocada por los síntomas hipomaníacos; incluso se evaluó que los síntomas depresivos no resultaron menos invalidantes que el estado maníaco del TB I, sino que por el contrario, generan mayor o igual discapacidad psicosocial. Ya que no se observó diferencia en cuanto a la intensidad de la depresión en el TB I y el TB II y que suele ser de curso más crónico en este último, se concluyó que el impacto en las habilidades psicosociales asociado con el TB II sería mayor que el del TB I. De cualquier manera, otros estudios han evaluado que el TB I tendría un inicio más temprano, mayor impacto económico y número de hospitalizaciones en comparación con el TB II, por lo que hacen falta más estudios para que esta comparación aporte resultados concluyentes.

El presente trabajo, proveniente del Rhode Island Methods to Improve Diagnostic Assessment and Services (MIDAS), tuvo como objetivo el análisis del impacto psicosocial asociado con el TB II y su comparación con el TB I y con el trastorno depresivo mayor (TDM). Fueron cotejados pacientes con estas tres afecciones mientras cursaban un episodio depresivo, a partir de indicadores tales como actividad laboral (ausentismo), actividad social, porcentaje de divorcio, evaluación general de actividad y riesgo de suicidio. Se partió de la hipótesis de que el grupo con TB II presentaría indicadores de mayor gravedad que los otros grupos y que las cifras estarían determinadas por la sintomatología depresiva actual o la anterior al estudio.

Métodos

Participaron 1 385 pacientes que buscaron tratamiento psiquiátrico en el Rhode Island Hospital´s Department of Psychiatry durante un episodio de depresión, los cuales fueron divididos en tres grupos según su diagnóstico: TB II (n = 89), TB I (n = 45) y TDM (n = 1 251).

Para evaluar los trastornos del eje I del DSM IV, se usó la Structured Clinical Interview (SCID), que fue modificada para que los puntajes de la Schedule of Affective Disorders (SADS) fueran también admitidos. La gravedad de los síntomas depresivos se evaluó mediante la Clinical Global Impression-Severity scale (CGI-S). Para comparar las capacidades sociales se aplicó la Global Assessment of Functioning scale (GAF) que da un puntaje de entre 0 y 100, en la cual un puntaje menor significó mayor impacto psicosocial.

Como parte de la anamnesis se obtuvo información sobre la cantidad y características de los intentos de suicidio previos a la consulta. Se clasificaron, a partir de los criterios de la SADS, en dos grupos: peligrosos -o sea que implicaron un verdadero riesgo a la integridad física de la persona (por ejemplo, llegó a estado inconsciente)- y no peligrosos, en los cuales el riesgo de vida fue leve (por ejemplo, ingirió diez comprimidos de aspirina) o la intencionalidad de la persona era ambivalente.

También se obtuvo información de los cinco años anteriores al estudio, en cuanto a la calidad de vida social, a partir de los ítems de la SADS, y sobre la actividad laboral, a partir de la cantidad de días de ausentismo debidos a su patología psiquiátrica, sin contar el ausentismo por otras causas médicas.

Resultados

No se hallaron diferencias entre los tres grupos en cuanto a la gravedad de los síntomas de depresión, por lo que esta variable no fue tenida en cuenta en los análisis comparativos. Sin embargo, otras variables fueron identificadas como factores de confusión, como por ejemplo edad, edad de comienzo de la enfermedad, número de episodios previos de depresión y cantidad de internaciones.

Los pacientes con TB I y TB II tuvieron menor edad de comienzo de la enfermedad y mayor cantidad de episodios depresivos que los pacientes con TDM. En cuanto al número de internaciones, el grupo con TB I superó al grupo con TB II, y ambos grupos, a su vez, superaron con creces en esta variable a los pacientes con TDM, aun cuando se tuvo en cuenta como causa sólo a los episodios depresivos (no los maníacos o hipomaníacos) y se ajustó la diferencia de edad de comienzo de la enfermedad.

Los grupos con TB I y TB II respecto del grupo con TDM obtuvieron valores menores en la escala GAF, mayor perjuicio en la actividad laboral y mayor cantidad de intentos de suicidio. El puntaje GAF en los pacientes con TB I y con TB II se mantuvo en el rango de «sintomatología grave», mientras que en el TDM lo hizo en el rango de «sintomatología moderada». Tres de cada cinco pacientes con TB I habían perdido más de un año de trabajo debido a su enfermedad. Estos valores se hallaron en uno de cada tres pacientes con TB II y sólo en uno de cada seis individuos con TDM. En cuanto al número de intentos de suicidio con peligro para su vida, casi uno de cada tres pacientes con TB I o TB II había contabilizado al menos un intento, mientras que uno de cada diez sujetos con TDM había realizado intentos graves. No se hallaron diferencias significativas entre los tres grupos respecto del desempeño social.

Tras analizar estos datos luego de controlar las diferencias en el número de internaciones y la edad de comienzo del cuadro, las diferencias en los valores de GAF dejaron de ser significativas, así como en el número de intentos de suicidio. Sin embargo, la diferencia en cuanto al ausentismo laboral se mantuvo estable entre los tres grupos.

Discusión

En la comparación entre estas tres entidades se halló que: 1- Las tres tuvieron diferente impacto en lo laboral. 2- Los TB se asociaron con mayor tiempo de internación que el TDM. 3- Los TB también tuvieron mayor cantidad de intentos graves de suicidio. 4- Las funciones sociales se mantuvieron iguales entre los tres grupos. Entre los TB I y los TB II, si bien no se observaron diferencias en cuanto al impacto provocado por los síntomas depresivos, sí se contabilizó un mayor número de internaciones en el TB I.

Deben señalarse varias limitaciones del estudio, a saber: la muestra no fue al azar sino que se trató de pacientes en busca de tratamiento por lo que los resultados no pueden generalizarse a otros contextos de la práctica psiquiátrica; no se debe descartar la posibilidad de que el impacto asociado con el TB II hallado en este estudio no haya sido producto de un sesgo en la selección, ya que tienen más probabilidades de buscar tratamiento los pacientes con TB II con sintomatología más grave.

El estudio trató de encontrar asociaciones, no relaciones causales: no es posible afirmar, a partir de esta información, que el ausentismo laboral sea causa de la sintomatología de un TB, ya que no se descarta lo opuesto (aunque parezca improbable): que la sintomatología esté provocada por los problemas laborales. Lo mismo ocurre con las otras variables. No se puede descartar la posibilidad de que exista una tercera variable que no haya sido tenida en cuenta en el estudio y que no sea inherente al TB que pueda influir en la gravedad del impacto psicosocial en estos pacientes. Tampoco se realizó una comparación con un grupo control de individuos sanos, aunque esta limitación queda mitigada por el hecho de que ya se ha demostrado en otros estudios que el TB I y los trastornos depresivos se asocian con discapacidad.

Si bien el DSM IV es un método de valoración usado con gran frecuencia, hay dudas respecto de la validez de los criterios para establecer hipomanía, en particular sobre los cuatro días de duración de este estado afectivo que establece el DSM IV para que sea considerado criterio diagnóstico. Dado que de este dato se desprende muchas veces la diferenciación entre TB II y TDM, la reevaluación de este criterio podría cambiar algunos resultados de este trabajo.

A pesar de que se observó un mayor índice de ausentismo laboral en el TB I que en el TB II, esta diferencia parecería deberse al mayor tiempo de internación en el TB I. El promedio de tiempo en que los pacientes con TB II no se hallaban trabajando debido a su enfermedad en cinco años, fue de entre seis y doce meses: el TB II conlleva un gran impacto en la capacidad laboral.

En contraste, no se observó que ninguno de estos trastornos afectivos se asociara con una deficiencia en las habilidades sociales. El por qué de la diferencia de resultado entre las habilidades sociales y laborales no está clara: puede que el método para evaluar las funciones sociales fuera muy poco sensible o que las capacidades laborales fueran menos resilientes a los efectos de los trastornos afectivos.

Más del 40% de los pacientes con TB II habían sido internados al menos una vez, cifra mayor que la del TDM (26%) pero menor que la del TB I (70%). Sin embargo, en cuanto a los intentos de suicidio, las cifras entre TB I y TB II se acercan más (33% contra 27%, respectivamente). Estos porcentajes reflejan intentos con riesgo para la vida más que «gestos» de suicidio, lo que hace concluir que el TB II no implica consecuencias menos graves para el paciente que el TB I.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría