El Trastorno Conductual del Sueño REM Podría Predecir Enfermedades Neurodegenerativas

• AUTOR : Trotti L
• TITULO ORIGINAL : REM Sleep Behaviour Disorder in Older Individuals: Epidemiology, Pathophysiology and Management
• CITA : Drugs & Aging 27(6):457-470, 2010
• MICRO : Se cree que el trastorno conductual del sueño REM puede predecir la degeneración neurológica con varios años de anticipación.

Introducción

El trastorno conductual del sueño REM (TCR) es un trastorno del sueño en el que los pacientes parecen actuar físicamente sus sueños durante la fase REM. Las conductas pueden ser simples o complejas, pudiendo los pacientes caminar, cantar, gritar, agarrar objetos, saltar de la cama y hasta estrangular a otros.

La mayoría de los sueños representados son de contenido violento y se asocian con conductas violentas, aunque también puede haber acciones no violentas. Dada la naturaleza de estos actos, hay una probabilidad alta de que se produzcan lesiones graves a sí mismos o a sus parejas. A pesar de esto, los pacientes no son agresivos durante el día.

Actualmente se reconocen ciertas características clínicas, como la representación de sueños violentos en hombres mayores que frecuentemente padecen enfermedades neurológicas subyacentes. En este artículo se revisan la epidemiología, fisiopatología y tratamiento del TCR.

Epidemiología

Se calcula que la prevalencia de TCR oscila desde un 0.38% (entre individuos > 70 años en Hong Kong) hasta un 0.5% (en adultos no internados en el Reino Unido). Hay un fuerte predominio de varones, que constituyen del 73% al 88% de los pacientes. Las mujeres que sufren TCR no son menos propensas a tener conductas violentas, pero en sus sueños suelen ser las víctimas.

Los síntomas por lo general comienzan entre la sexta y séptima década de vida. Con frecuencia se comprueba un lapso de entre 4 y 5 años entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico.

Diagnóstico

Los criterios diagnósticos del TCR incluyen antecedentes de conductas potencialmente dañinas durante el sueño o bien documentadas por polisomnografía (PSG) durante el sueño REM, así como la presencia de tono muscular anormal durante esta fase del sueño.

En general, estas conductas aparecen en el último tercio de la noche, cuando la fase REM es más intensa, y no se dan en la primera fase, cuando el sueño REM todavía no se ha iniciado. Los ojos tienden a estar cerrados durante el episodio. La interrupción del sueño es un evento muy frecuente en el TCR. No obstante, es poco común que los pacientes se levanten de la cama y deambulen. Por otra parte, a diferencia de los movimientos estereotipados que se dan en pacientes con epilepsia nocturna, las conductas de los pacientes con TCR varían de acuerdo con el contenido del sueño.

Los compañeros de cama son importantes para registrar la aparición, frecuencia y duración de los eventos.

La PSG que incluye electromiograma (EMG) superficial de mentón, brazos y piernas, es obligatoria para el diagnóstico. En el EMG se demuestra atonía durante la fase REM en las personas sanas, mientras que en los pacientes con TCR se registran aumentos del tono muscular, que pueden ser sostenidos (tónicos) o en ráfagas (fásicos). Una sola noche de PSG suele ser suficiente para el diagnóstico.

Comorbilidades

El TCR se denomina idiopático (TCRI) cuando se presenta en ausencia de otras enfermedades neurológicas. Gran cantidad de ensayos han descubierto anomalías cognitivas leves en este grupo de pacientes en cuanto a funciones visuoespaciales, memoria verbal y funciones ejecutivas.

Se han descrito formas secundarias de TCR, pero las asociaciones más relevantes son con la narcolepsia en los jóvenes y con las enfermedades neurodegenerativas en los ancianos. Ya sea TCR primario o secundario, las características clínicas tienden a ser similares.

EL TCR asociado con la enfermedad de Parkinson (EP) es una forma secundaria común, con una frecuencia que va del 15% al 59% de los pacientes con EP. Los sujetos con EP y TCR aparentan tener una peor función cognitiva que aquellos con EP sin TCR. En un estudio se demostró que un 73% de los pacientes con EP y TCR tenían criterios diagnósticos de deterioro cognitivo leve, en comparación con sólo un 11% de los individuos con EP sin TCR. Además, los pacientes con ambas entidades podrían tener un mayor riesgo de alucinaciones, otra complicación frecuente de la EP, en un período de 8 años. Un dato sorprendente es que, durante los episodios de TCR, la función motora parece ser normal, o al menos mejorar, y que los pacientes son propensos a utilizar su lado corporal menos hábil.

En los pacientes con TCR y demencia, la forma de esta última más común es la asociada con cuerpos de Lewy (DCL). La ausencia de las características típicas de esta enfermedad (fluctuaciones y alucinaciones) llevaron a los autores de un estudio sobre el tema a suponer que el TCR puede ser un signo precoz de DCL. En los pacientes con enfermedad de Alzheimer (EA) no suele encontrarse TCR.

La atrofia multisistémica (MSA) es otra entidad neurodegenerativa fuertemente relacionada con el TCR. Entre un 70% y un 100% de los pacientes con MSA muestran síntomas de TCR, y esto se confirma mediante la PSG en un 90% a 100% de ellos.

Estas enfermedades (EP, DCL y MSA) comparten como elemento patológico el depósito de alfa-sinucleína. La presencia de este depósito también se verificó en sujetos con TCRI. De todos modos, no se cree que el TCR dependa sólo de este evento.

Riesgo de aparición de enfermedades neurodegenerativas en pacientes con TCRI

Es frecuente la combinación de TCR con enfermedades neurodegenerativas, en la cual a menudo aparecen primero los síntomas de TCR y luego los de la entidad neurodegenerativa. Por otro lado, se han detectado déficits neurológicos leves en pacientes con TCRI. Por estas razones se piensa que el TCR es un marcador temprano de degeneración neurológica.

Es menos clara la trascendencia del TCR subclínico, definido como un aumento de la actividad registrada en el EMG o de las conductas simples detectadas en la PSG, en ausencia de conductas clínicas.

Fisiopatología

Tanto la generación de atonía como la supresión de la actividad motora se consideran presentes durante el sueño REM normal, y se supone que su ausencia resulta en TCR.

En los gatos, el núcleo pontino se proyecta hacia la formación reticular medular. Lesiones experimentales de estas áreas del tronco encefálico en estos animales pueden producir características conductuales aparentemente equivalentes al TCR humano. Si bien no está comprobado que la anatomía felina se corresponda con exactitud con la de los seres humanos, existen pacientes en los que se manifestó TCR luego de sufrir lesiones pontinas y medulares; por lo tanto, se aduce que los mismos mecanismos podrían verse involucrados.

La asociación frecuente de TCR con EP ha llevado a especular que el TCR podría ser un trastorno hipodopaminérgico. No obstante, está claro que no todos los pacientes con EP presentan TCR. Por otra parte, el TCR no responde sistemáticamente a drogas dopaminérgicas. Es por ello que es poco probable que la disfunción dopaminérgica sea la única o la causa principal de TCR.

Tal vez la característica del TCR más llamativamente inexplicada es el significativo predominio masculino. Algunas investigaciones han demostrado que la presencia de TCR no se correlaciona con los niveles de testosterona, y que los niveles de hormonas sexuales de los pacientes con TCRI no difieren de los niveles hallados en los sujetos control. Una posible explicación de esta diferencia entre sexos podría ser que la bibliografía sobre TCR se basa casi exclusivamente en datos de pacientes y no en la población general. Se piensa que las mujeres podrían consultar menos por tener síntomas más leves, sueños menos agresivos, sentir más vergüenza de acudir a un profesional, o porque sus parejas sean menos observadoras.

TCR inducido por drogas

Algunos fármacos utilizados con frecuencia pueden inducir o desenmascarar un TCR latente. Los antidepresivos son las drogas implicadas más comúnmente en la alteración del control muscular durante el sueño REM y en la aparición de TCR.

Se postula que la acción serotoninérgica de los antidepresivos, que actúan a nivel de la protuberancia o de la propia médula espinal, es responsable de la generación de atonía durante el sueño REM y del TCR.

Otras sustancias que se han relacionado con la aparición de TCR son la selegilina, el atenolol, el bisoprolol, el tramadol intravenoso, la cafeína y el chocolate.

Tratamiento

Tratamiento farmacológico

No existen en la bibliografía ensayos clínicos controlados, aleatorizados y a doble ciego acerca del tratamiento del TCR. Las terapias disponibles son a base de fármacos que han sido aprobados para otros usos.

El tratamiento es puramente sintomático y se recomienda cuando hay un riesgo significativo de daño, sueños de contenido problemático o interrupciones graves del sueño, ya sea del paciente o de su pareja.

A partir de la experiencia clínica se considera al clonazepam como la droga de primera línea de tratamiento, con tasas de respuesta, es decir, resolución parcial o total de los síntomas, del 87% al 90%. Las dosis varían de 0.25 a 4.0 mg antes de acostarse, y por lo general es suficiente utilizar 0.5 a 2 mg. Se observan efectos adversos como somnolencia diurna, confusión y alteraciones cognitivas hasta en un 58% de los pacientes, lo cual lleva al abandono del tratamiento hasta en un tercio de ellos.

Cuando el clonazepam está contraindicado, no es exitoso o no es bien tolerado, se puede utilizar la melatonina como agente de segunda línea. Las tasas de respuesta varían del 71% al 83%. Los efectos adversos más mencionados son la somnolencia y las cefaleas matinales.

Existen otros fármacos que pueden utilizarse como tercera línea terapéutica, como el donepecilo y la rivastigmina, aunque hay muy poca información al respecto.

En cuanto a la eficacia de los agonistas dopaminérgicos como el pramipexol o la levodopa, los datos no son concluyentes.

Tratamiento no farmacológico

Dado el alto riesgo de daño autoinfligido y a terceros en los pacientes con TCR, se recomiendan medidas para mejorar la seguridad del ambiente donde se duerme. Estas incluyen el uso de camas especiales de tipo hospitalarias, con barandas laterales acolchonadas, la remoción de objetos punzantes, pesados o peligrosos para prevenir el fácil alcance del paciente, e incluso el cambio de dormitorio de la pareja.

Conclusiones

El TCR es un trastorno del sueño potencialmente peligroso que afecta en forma desproporcionada a los ancianos, principalmente varones. Puede observarse en una gran variedad de entidades neurológicas, tales como EP, DCL y MSA.

El TCR puede predecir la degeneración neurológica con varios años de anticipación. Se estima que el riesgo de sufrir una enfermedad neurodegenerativa 5 años después de la aparición del TCR ronda el 18% al 45%.

Se infiere que el mecanismo fisiopatológico subyacente es la disfunción de las áreas del tronco encefálico involucradas en la generación de atonía durante la fase REM y en la supresión de los generadores motores.

El clonazepam constituye la primera línea de tratamiento y parece beneficiar a la mayoría de los pacientes. Como segunda línea se utiliza la melatonina. Además, es importante la terapia no farmacológica para asegurar la seguridad nocturna tanto del paciente como de su pareja.

Especialidad: Bibliografía - Neurología