El Tratamiento Antidepresivo Puede Disminuir la Frecuencia de Suicidio

• AUTOR: Möller H
• TITULO ORIGINAL:Evidence for Beneficial Effects of Antidepressants on Suicidality in Depressive Patients
• CITA:European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience 256(6):329-343, Sep 2006
• MICRO: El tratamiento antidepresivo puede disminuir la frecuencia de ideación suicida y suicidio consumado en pacientes depresivos; no obstante, la prevención efectiva del suicidio requiere la aplicación de estrategias psicosociales adecuadas.

Introducción y objetivos

El tratamiento antidepresivo resulta útil para disminuir la sintomatología depresiva. Dado que la tendencia suicida se observa frecuentemente en pacientes con depresión, se propone que el tratamiento antidepresivo también es beneficioso para disminuir dicha propensión. Si bien esto puede observarse en la práctica clínica, los datos obtenidos en estudios de investigación pueden cuestionarse. Más aÚn, se informó un aumento del riesgo de suicidio al administrar antidepresivos, por lo que resulta necesario esclarecer el papel de estos fármacos respecto de la tendencia suicida asociada con la depresión. En este sentido, los estudios efectuados presentan limitaciones metodológicas que impiden la obtención de resultados concluyentes. En el presente artículo se efectuó una evaluación integral de los efectos positivos del tratamiento antidepresivo respecto de la tendencia suicida.

Problemas metodológicos asociados con el análisis de los efectos de los antidepresivos sobre la tendencia suicida en pacientes con depresión

Existen diferentes fenómenos como la ideación suicida, los intentos de suicidio y el suicidio consumado cuyas diferencias no siempre son tenidas en cuenta en las investigaciones. Si bien estos fenómenos pueden presentarse de modo secuencial, los factores de riesgo para la aparición de cada uno no son totalmente similares y esta diferencia no siempre es considerada en los estudios. De acuerdo con esto, al analizar el efecto de los antidepresivos sobre la tendencia suicida es necesario considerar los diferentes fenómenos que pueden presentarse.

Para estimar si un antidepresivo afecta especialmente el riesgo de suicidio es necesario comparar la cantidad de eventos frente a la de casos tratados. A su vez, el resultado deberá cotejarse con la información disponible en la literatura. Los estudios más adecuados para efectuar este tipo de comparación son aquellos aleatorizados que incluyen un grupo de referencia, especialmente un grupo placebo. De todos modos, a la hora de analizar los resultados deben considerarse cuestiones metodológicas relacionadas con su diseño; por ejemplo, si la prevalencia general de suicidio es baja, en consecuencia, la conformación de un grupo de referencia con la potencia estadística suficiente en ese caso es imposible. Si bien esta limitación podría solucionarse mediante la conformación de una muestra enriquecida, en la mayoría de los estudios se excluye a los pacientes que presentan ideación suicida grave. Es decir, existen cuestiones éticas que impiden el diseño adecuado de los ensayos. También debe tenerse en cuenta que la presencia de comorbilidades aumenta el riesgo de suicidio, pero estos pacientes también son excluidos de los estudios.

En general, la frecuencia de intentos de suicidio o suicidio consumado hallada en las investigaciones es baja y no permite detectar diferencias significativas al respecto entre los grupos. Además, la mayoría de los datos acerca del efecto de los antidepresivos sobre la tendencia suicida se obtienen de estudios que no fueron diseñados con ese propósito; en consecuencia, la información disponible es limitada. Los problemas mencionados pueden superarse mediante la realización de estudios prospectivos, aleatorizados y controlados, diseñados para evaluar los efectos de los antidepresivos sobre la tendencia suicida. No obstante, existen cuestiones éticas que limitan la realización de este tipo de estudios. Como alternativa, se propone llevar a cabo análisis epidemiológicos y estudios naturalísticos de seguimiento, entre otras opciones.

Los estudios epidemiológicos sobre la relación entre los cambios del esquema de tratamiento antidepresivo y las modificaciones de la frecuencia de suicidio son una herramienta complementaria importante. Sin embargo, la obtención de resultados fidedignos requiere la realización de análisis estadísticos complejos que permitan considerar los diferentes factores de confusión que influyen sobre la frecuencia de suicidio. Desde el punto de vista farmacológico, el índice de suicidio resulta de la interacción de diferentes factores y no se corresponde necesariamente con la frecuencia de intentos de suicidio. Además, debe tenerse en cuenta que el suicidio por sobredosis sólo tendrá lugar al considerar agentes tóxicos. Estos factores se suman a otros, como el efecto de los fármacos sobre la impulsividad, que complican aún más el análisis y deben considerarse a la hora de interpretar los resultados de los estudios. Por último, es necesario tener en cuenta que los informes sobre casos aislados también tienen limitaciones, ya que únicamente permiten generar hipótesis que deben ser comprobadas en estudios posteriores. Es decir, la experiencia clínica tiene una importancia limitada a la hora de analizar el efecto de los antidepresivos sobre la tendencia suicida.

Experiencia clínica y datos obtenidos en estudios aleatorizados y controlados sobre la disminución de la ideación suicida asociada con la administración de antidepresivos

Los primeros estudios sobre el efecto del tratamiento antidepresivo sobre la tendencia suicida fueron efectuados en pacientes tratados con antidepresivos tricíclicos (ATC) o agentes de segunda generación, como la maprotilina y la mianserina. Según los resultados, la mianserina disminuyó significativamente la ideación suicida en comparación con la amitriptilina y la maprotilina. En cuanto a los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), se halló superioridad frente a los agentes tricíclicos o la mianserina en pacientes con depresión endógena. En un estudio a doble ciego, la fluvoxamina resultó superior frente a la imipramina y al placebo para reducir la ideación suicida. En otro ensayo se halló superioridad al emplear fluoxetina en comparación con mianserina o placebo. No obstante, la utilidad de los ISRS respecto de la tendencia suicida no pudo corroborarse en un estudio multicéntrico de comparación entre la paroxetina y la amitriptilina. Un análisis conjunto de estudios controlados efectuados en pacientes tratados con fluoxetina, placebo o ATC no permitió distinguir ventaja alguna para el ISRS respecto de la disminución de la ideación suicida; no obstante, este parámetro mejoró significativamente al administrar fluoxetina en comparación con lo observado al emplear placebo. No se halló una diferencia significativa frente a la amitriptilina. De todos modos, las diferencias en términos de conducta suicida no fueron sustanciales. En un análisis conjunto de los resultados de estudios sobre los efectos de la paroxetina sobre la ideación y los intentos de suicidio se efectuó una comparación frente a placebo. La paroxetina resultó superior desde la primera semana de tratamiento. Los resultados coincidieron con un análisis posterior sobre el efecto de la paroxetina sobre la ideación y la conducta suicida.

Los resultados mencionados permiten sugerir que los antidepresivos resultan útiles para disminuir la ideación suicida en pacientes con depresión. Si bien la eficacia antidepresiva de los diferentes agentes fue similar, el efecto sobre la ideación suicida no fue homogéneo. No obstante, no pudo confirmarse la superioridad de los ISRS frente a otras drogas. Desde el punto de vista clínico podría sugerirse que la disminución de la ideación suicida se asocia con la prevención de los intentos de suicidio y del suicidio consumado. No obstante, los resultados de los estudios aleatorizados y controlados no permiten afirmar dicha hipótesis. Tampoco fue posible obtener conclusiones definitivas mediante la realización de metanálisis. En un metanálisis más reciente se informó que el riesgo de suicidio relacionado con el tratamiento con ISRS es bajo y no difiere significativamente en comparación con lo observado al administrar placebo. En cambio, en otro metanálisis se informó que la administración de ISRS se asocia con un riesgo superior pero no significativo de aparición de conductas autoagresivas no fatales. Si bien no es posible obtener conclusiones definitivas, se sugiere que el riesgo de suicidio e intentos de suicidio puede aumentar al administrar ISRS o placebo a pacientes depresivos. En este caso, los ISRS no tuvieron un efecto protector claro sino que se asociaron con un riesgo no significativo de autoagresión no fatal.

En un metanálisis más exhaustivo efectuado recientemente se informó que los antidepresivos no tienen un efecto beneficioso sobre la tendencia suicida. No obstante, los ISRS se asociaron con aumento de la frecuencia de intentos de suicidio en comparación con el placebo. No se hallaron diferencias en términos de intentos de suicidio entre los ISRS y los ATC. La información disponible no permite afirmar que los antidepresivos disminuyen la frecuencia de intentos de suicidio o el suicidio consumado. Esta conclusión resulta contradictoria al considerar la experiencia clínica y los resultados de algunos estudios controlados. La diferencia mencionada se debería a cuestiones metodológicas. De todos modos, son necesarios estudios adicionales para obtener conclusiones definitivas.

Resultados de estudios epidemiológicos y de seguimiento

Durante los últimos años se efectuaron estudios epidemiológicos que indicaron que los antidepresivos disminuyen la conducta suicida. El enfoque naturalístico que permite los estudios epidemiológicos sería uno de los mejores para esclarecer este tema. No obstante, a la hora de interpretar los resultados debe tenerse en cuenta la existencia de factores de confusión. Según lo informado en estudios epidemiológicos, la prescripción de antidepresivos aumentó durante la última década. Esto se debería, en parte, al mejor perfil de tolerabilidad y a la forma de administración más simple de los antidepresivos más modernos, que son empleados más frecuentemente en el nivel de atención primaria.

De acuerdo con los resultados de un estudio efectuado en Suecia, el índice de suicidio disminuyó un 19% a medida que aumentó la prescripción de antidepresivos. Esto se verificó en subgrupos de pacientes con diferentes características demográficas. No obstante, en el grupo de mujeres menores de 30 o mayores de 75 años y en algunas regiones como Jönköpring, el índice de suicidios no se modificó a pesar del aumento del uso de antidepresivos. También se halló una correlación inversa entre el uso de antidepresivos y la frecuencia de suicidios en otros países. En otros estudios epidemiológicos se confirmó que el empleo de antidepresivos se asoció con una disminución de la frecuencia de suicidios, especialmente desde la introducción de los ISRS. Si bien en otros ensayos no se halló una relación entre el aumento de la prescripción de antidepresivos y la disminución de la frecuencia de suicidio, existen cuestiones metodológicas que disminuyen la fiabilidad de los resultados. En resumen, los datos disponibles permiten sugerir que el aumento del empleo de antidepresivos, especialmente ISRS, se asocia con una disminución significativa de la frecuencia de suicidio. Esto pudo verificarse en diferentes países, principalmente en aquellos donde la frecuencia de suicidios era elevada. Además, la asociación no puede explicarse por la presencia de variables potenciales de confusión y se halló en países con diferentes características psicosociales y sanitarias.

De acuerdo con los resultados de diferentes estudios, la mayoría de los pacientes no recibe tratamiento psiquiátrico antes de suicidarse. A esto debe sumarse la proporción significativa de individuos depresivos no diagnosticados o tratados de manera correcta. En consecuencia, una estrategia adecuada para disminuir la frecuencia de suicidios sería la identificación e intervención eficaz en caso de pacientes con depresión. Este objetivo podría alcanzarse mediante campañas de educación y concientización. Según los resultados del estudio Gotland, la aplicación de programas educativos sobre el diagnóstico y tratamiento de la depresión a los profesionales de la salud resulta eficaz. No obstante, una vez interrumpida esta aplicación, el efecto positivo sobre el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes con depresión disminuyó. El análisis de las asociaciones temporales indicó que el aumento de la prescripción de antidepresivos se relacionó con la disminución de la frecuencia de suicidio. Sin embargo, la frecuencia de suicidios aumentó luego de un año de alcanzado el efecto máximo del programa. Es posible que esto se deba a la falta de atención respecto de la depresión una vez finalizado el programa educativo, entre otros motivos.

Por último, existen diferentes estudios naturalísticos de seguimiento que permiten indicar que el tratamiento antidepresivo disminuye el riesgo de conducta suicida.

Conclusión

El difícil evaluar el efecto del tratamiento antidepresivo sobre la frecuencia de suicidio. Esto se debe a cuestiones metodológicas como la inclusión de la ideación suicida, los intentos de suicidio y el suicidio consumado dentro de una única categoría: la tendencia suicida. De acuerdo con los resultados de estudios aleatorizados y controlados, efectuados en pacientes depresivos, los antidepresivos disminuirían la ideación suicida. Si bien los datos disponibles permiten sugerir que los ISRS presentan ventajas en comparación con otros antidepresivos respecto de la disminución de la ideación suicida, no es posible obtener conclusiones definitivas al respecto. Además, los resultados de los estudios no permiten afirmar que el tratamiento antidepresivo reduce la frecuencia de intentos de suicidio o de suicidio consumado. Es necesario emplear estrategias metodológicas complementarias, ya que la frecuencia basal de conducta suicida es muy baja para obtener resultados significativos. Los hallazgos de estudios epidemiológicos indican que el aumento del empleo de antidepresivos se asocia con la disminución de la frecuencia de suicidio, especialmente en los países donde esta frecuencia es elevada. En general, los resultados obtenidos permiten indicar que el tratamiento antidepresivo puede disminuir la frecuencia de ideación suicida y suicidio consumado en pacientes depresivos. Además del tratamiento farmacológico, la prevención del suicidio requiere la aplicación de estrategias psicosociales adecuadas que permitan lograr un nivel máximo de eficacia. Son necesarios estudios adicionales al respecto, concluye el autor.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría