El Tratamiento con Calcio no Redujo la Pérdida Osea en Pacientes con Insuficiencia Cardíaca

• AUTOR : Frost RJ, Sonne C, Wehr U y Stempfle HU
• TITULO ORIGINAL : Effects of Calcium Supplementation on Bone Loss and Fractures in Congestive Heart Failure
• CITA : European Journal of Endocrinology 156(3):309-314, Mar 2007
• MICRO : El suplemento con calcio sólo redujo la incidencia de hiperparatiroidismo secundario pero no previno la reducción de la densidad mineral ósea, causas del incremento en la reabsorción en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva con disminución progresiva en la densidad mineral ósea.

Introducción

Los nuevos tratamientos inmunosupresores producen mejoría en la supervivencia luego del trasplante cardíaco. Sin embargo, el efecto adverso más grave de este tratamiento es la rápida pérdida ósea, con prevalencia de fracturas vertebrales que varía entre el 18% y 50%. Hasta el momento no se cuenta con información suficiente sobre el metabolismo mineral óseo en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) que se encuentran en lista de espera para el trasplante. Diversos estudios transversales han demostrado la disminución de la densidad mineral ósea (DMO) en más del 50% de los pacientes con ICC.

No se conoce con exactitud la verdadera influencia de la ICC moderada a grave sobre la pérdida ósea anual y la incidencia de fracturas, tampoco está claro si esta población se beneficiaría con un esquema de profilaxis contra la osteoporosis mediante el suplemento con calcio.

El objetivo de este estudio fue evaluar, en primer lugar, los cambios longitudinales del metabolismo mineral óseo en pacientes varones con ICC moderada a grave (fracción de eyección [FE] menor del 40%) durante 12 meses e investigar la patogénesis de la perdida ósea; en segundo lugar, en un estudio aleatorizado y prospectivo de 12 meses, los autores examinaron cómo el suplemento de profilaxis con 1 000 mg/día de calcio, versus la ausencia de tratamiento, afectó la incidencia de nuevas fracturas vertebrales y los cambios producidos en el metabolismo mineral óseo.

Material y métodos

El presente estudio incluyó 40 hombres en forma consecutiva con ICC clase funcional I-III y FE menor del 40%. Los pacientes debían encontrarse estables, desde el punto de vista cardiológico, por al menos durante 3 meses, con terapia optimizada de acuerdo con las pautas de tratamiento actuales. Los participantes fueron asignados en forma aleatoria a recibir 1 000 mg de suplemento con calcio diario o a no recibir tratamiento preventivo alguno de la osteoporosis. Los criterios de exclusión abarcaron alteraciones que afectaran el metabolismo óseo y mineral (tirotoxicosis, hiperparatiroidismo primario, creatinina mayor de 2.5 mg, enfermedad de Crohn y cirrosis hepática). Al ingreso y a los 12 meses, se midió la DMO en la columna lumbar (CL) y en el cuello femoral (CF). Para la medición a nivel de la CL se consideró el promedio de 4 vértebras (L1-L4), la DMO se expresó en g/cm2 y como un puntaje estandarizado de T y Z. De acuerdo con los criterios de la Organización Mundial de la Salud, se consideró osteoporosis al puntaje de T de más de 2.5 DE por debajo del promedio y osteopenia cuando el puntaje T se ubicó entre -1.0 y -2.5 DE. El puntaje Z es una medición del porcentaje de desvío de la DMO cuando se compara con un grupo control de la misma edad e igual sexo. El índice de pérdida ósea se expresó como el cambio porcentual en g/cm2. El coeficiente de variación considerado para medir la DMO fue de 0.86% (CL) y 0.79% (CF).

Se obtuvieron análisis bioquímicos al ingreso y luego de 1 año. La fosfatasa alcalina ósea específica se consideró como marcador de formación ósea. Los marcadores de reabsorción ósea incluyeron mediciones de piridinolina urinaria (PID) y deoxipiridinolina (DPD).

Se obtuvo un ecocardiograma transtorácico para calcular los parámetros habituales de función ventricular. Todos los pacientes realizaron una prueba de esfuerzo con función cardiopulmonar.

Resultados

Fueron incluidos en el análisis 33 pacientes con ICC, (clase I 21%, II 70%, III 9%) con una duración promedio de la enfermedad de 3.7 ± 2.6 años. En 22 pacientes, la etiología de la insuficiencia fue una miocardiopatía dilatada y en los 11 restantes, cardiopatía isquémica.

Al ingreso, el 15% de los participantes presentaba 6 fracturas vertebrales documentadas por radiografía. Dentro de los 12 meses, 1 paciente (6%) del grupo asignado a calcio y 1 del grupo control presentaron una nueva fractura. Al ingreso y en comparación con una población sana, la DMO se mostró reducida tanto en la CL como en el CF; sin embargo, no hubo diferencia significativa entre ambos grupos. El 33% de los pacientes presentaba osteopenia en la CL y el 36% en el CF, en tanto que se constató osteoporosis en el 15% y 3%, respectivamente. La DMO disminuyó significativamente en ambos grupos durante los 12 meses de estudio. No se observaron diferencias sustanciales entre los grupos, aunque el asignado a no recibir suplemento con calcio mostró una tendencia hacia mayor pérdida de DMO.

Los marcadores de reabsorción se mostraron muy elevados al ingreso, mientras que el marcador de formación fue normal, lo que indica que la pérdida ósea se debe principalmente a una elevada reabsorción ósea. Al ingreso, los niveles de PID y DPD se correlacionaron de manera negativa con la FE del ventrículo izquierdo.

La creatinina de base se asoció con el porcentaje de cambio de la DPD y la PID, y el clearance de creatinina al inicio se relacionó de manera negativa con el porcentaje de cambio de PID.

También en el ingreso, los pacientes sin tratamiento para la osteoporosis presentaron mayor incidencia de insuficiencia renal, demostrado con un valor mayor de creatinina. El nivel de testosterona total fue más bajo en los pacientes que recibieron suplemento con calcio, pero permaneció constante durante el período de estudio.

Luego de 12 meses, el grupo que recibió calcio mostró una reducción significativa en la hormona paratiroidea (PTH); por el contrario, en el grupo control se observó un incremento no significativo, que se correlacionó de manera negativa con la pérdida de la DMO a nivel de la CL. Luego de 12 meses de administración de calcio se detectó hiperparatiroidismo en 1 paciente (6%) del grupo que recibió tratamiento activo y en 56% del grupo control.

Discusión

En este estudio longitudinal, aproximadamente dos tercios de los pacientes con ICC moderada a grave presentaron DMO baja a nivel del CF o la CL. En este grupo, el 58% presentaba osteopenia y 15%, osteoporosis. Por el contrario, se hallaron valores normales de DMO en aproximadamente un tercio de esos pacientes. En el presente estudio y luego de 12 meses de seguimiento, la DMO disminuyó de manera significativa a nivel de la CL y el CF en el grupo que no recibió el esquema de profilaxis para la osteoporosis. La incidencia de fracturas fue del 6% a los 12 meses. La disminución en la DMO fue independiente de los cambios en la función cardíaca, el peso corporal, el ejercicio, el comportamiento nutricional y el nivel de testosterona, que permanecieron constantes durante el período de estudio. Además, la DMO no se correlacionó con la duración o con la gravedad de la ICC.

Los marcadores de reabsorción se mostraron elevados y el marcador de formación se mantuvo dentro de un margen normal; estos hallazgos indican que la pérdida ósea acelerada en pacientes con ICC es causada por el incremento en la reabsorción, sin compensación adecuada en la formación ósea.

El deterioro de la función renal podría ser el mayor contribuyente para el incremento en la reabsorción ósea. Los resultados de este estudio mostraron una pérdida ósea acelerada sólo en los pacientes con insuficiencia renal, independientemente de que esta alteración fuese de grado leve a moderado.

En el presente estudio, el 53% de los pacientes que no recibieron el esquema de profilaxis al ingreso presentaron hiperparatiroidismo secundario. Dentro de los 12 meses, la prevalencia aumentó más y se correlacionó en forma negativa con la pérdida de la DMO a nivel de la CL. Además, los diuréticos de asa habrían promovido el hiperparatiroidismo secundario.

Por otro lado, la disfunción gonadal observada frecuentemente en estos pacientes también puede contribuir de manera indirecta al aumento en la reabsorción y pérdida ósea, que tuvo una incidencia del 33% en los hombres incluidos en este estudio.

En esta investigación, el 64% de los pacientes recibía warfarina, que reduce la carboxilación de la osteocalcina dependiente de vitamina K, una proteína no colágena de la matriz ósea; por este mecanismo es posible que este fármaco provoque la disminución en la formación ósea. Esto podría explicar la ausencia de incremento de los marcadores de formación a pesar del aumento en la reabsorción.

Los pacientes tratados con 1 g/día de calcio durante 12 meses mostraron una disminución en la DMO a nivel de la CL y el CF. Si bien esta reducción fue levemente menor durante el tratamiento con suplemento con calcio, las diferencias entre ambos grupos no fueron significativas. La incidencia de fractura del 6% también fue similar al grupo no tratado. Por el contrario, el suplemento con calcio redujo significativamente la frecuencia de hiperparatiroidismo secundario dentro de los 12 meses. La reducción de la PTH debería resultar en una disminución de la reabsorción; sin embargo, los marcadores de reabsorción permanecieron elevados a pesar del suplemento con calcio, si bien se observó mayor incremento en los pacientes dentro del grupo control.

Conclusiones

Los pacientes con ICC presentaron una disminución progresiva en la DMO debida al incremento de la reabsorción. La insuficiencia renal y el hiperparatiroidismo secundario parecen ser las causas principales de este incremento. Por otro lado, también pueden desempeñar un papel importante otros factores de riesgo para la osteoporosis, como el hipogonadismo, la menor actividad física, el tabaquismo, la deficiencia de vitamina B y el tratamiento con anticoagulantes o diuréticos de asa.

La pesquisa habitual para el diagnóstico de osteoporosis incluye la medición de la DMO, determinación de la función renal, del nivel de PTH y de las hormonas sexuales. Según los autores, se debería recomendar esta evaluación en todos los pacientes con ICC moderada a grave.

El suplemento con calcio sólo redujo la incidencia de hiperparatiroidismo secundario pero no fue suficiente para prevenir la disminución de la DMO dentro de los 12 meses. Además, el tratamiento antirresortivo, como la vitamina D o los bisfosfonatos, estaría indicado en pacientes con ICC y baja DMO, en especial en aquellos en lista de espera de un trasplante cardíaco, por su asociación con la osteoporosis posterior a la intervención. Por último, la terapia de reemplazo con hormonas sexuales en pacientes hipogonadales podría ejercer un efecto positivo sobre la DMO.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología