El Tratamiento con Estatinas en Niños Requiere Evaluación con Estudios a Largo Plazo

• TITULO : El Tratamiento con Estatinas en Niños Requiere Evaluación con Estudios a Largo Plazo
• AUTOR : Gelissen I, Nguyen H, Moles R y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Statin Use in Australian Children: A Retrospective Audit of Four Pediatric Hospitals
• CITA : Pediatric Drugs 16(5): 417-423, Oct 2014
• MICRO : El uso de las estatinas en niños presenta un debate en cuanto a que está reservado para los casos de hipercolesterolemia familiar y su empleo para el tratamiento de otras enfermedades no cuenta aún con estudios clínicos que pongan en evidencia su seguridad.

Introducción

La elevada concentración plasmática de colesterol en niños y adolescentes puede deberse a enfermedades genéticas como la hipercolesterolemia familiar (HF), afección en la cual los receptores para lipoproteínas de baja densidad se encuentran mutados y producen un déficit en la depuración de esas sustancias. La frecuencia de la HF es de 1 en 1 millón para el tipo homocigoto y de 1 en 500 o 1 en 200 para el tipo heterocigoto. Otras causas del aumento de los valores de lípidos en plasma incluyen la obesidad, el estilo de vida y el uso de ciertos fármacos, como los corticoides y los inhibidores de la calcineurina (utilizados en trasplantados renales). Según las directivas de tratamiento utilizadas universalmente, las estatinas se reservan para los casos de HF. Debido a la gravedad de los síntomas cardiovasculares y hepáticos en la HF de tipo homocigoto, el tratamiento suele comenzar con fármacos que disminuyen las concentraciones de lípidos. En cambio, para el tipo de HF heterocigoto, las recomendaciones son iniciar una dieta y modificar el estilo de vida y, en caso de no obtener resultados adecuados, continuar con la administración de estatinas. La edad de comienzo para el uso de esta medicación es entre los 8 y los 10 años, y en algunos países como Australia, se sugiere que las niñas deberían comenzar después de la menarca. El objetivo del presente estudio fue mostrar una retrospectiva del uso de las estatinas en hospitales pediátricos de Australia.

Pacientes y métodos

Éste fue un estudio retrospectivo y de corte transversal realizado en cuatro hospitales pediátricos de tres estados australianos. Los pacientes incluidos fueron niños de hasta 18 años que recibieron estatinas durante los años 2000 a 2012. Estos niños fueron identificados en las bases de datos de las farmacias hospitalarias proveedoras del medicamento. También, se analizaron las historias clínicas de los pacientes para obtener datos de la edad, el uso de estatinas (tipo y dosis), el sexo, el peso y el uso de medicación concomitante. Toda esta información fue registrada en una hoja estandarizada protegiendo la identidad de los pacientes. Se hicieron análisis descriptivos para establecer el rango, la media y la frecuencia apropiada para cada categoría. En cuanto a la categoría edad, los autores agruparon a los niños de hasta ocho años en forma separada debido a que la mayoría de las normativas de tratamiento para la HF de tipo heterocigoto establecieron esa edad como valor discriminatorio. Los niños que participaban en estudios clínicos o sus registros estaban incompletos fueron excluidos de esta investigación.

Resultados

Para el período evaluado, se analizaron 157 historias clínicas de niños que recibieron tratamiento con estatinas y cuyos registros estaban completos. En cuanto a la distribución por sexo y edad, 88 eran varones, 69 eran niñas y 28 eran menores de 8 años. Las razones por las cuales fueron medicados con estos fármacos fueron diversas: 35 casos tuvieron diagnóstico de HF, de los cuales 2 fueron consignados como homocigotos. Otros pacientes (n = 84) habían recibido un trasplante de órganos, en su mayoría de corazón o riñón. El resto de los participantes (n = 21) padecía enfermedad renal (síndrome nefrótico o insuficiencia renal) y 6 tenían síndrome de Alagille, una enfermedad hepática congénita.

En cuanto al análisis de las estatinas y los niveles de dosis prescriptas, 77 pacientes recibieron atorvastatina (2.5 a 80 mg/día), 45 pacientes fueron medicados con pravastatina (5 a 80 mg/día) y 25 con simvastatina (5 a 40 mg/día). En cuanto a las dosis registradas en las historias clínicas se observó, con cierta frecuencia, un aumento de éstas entre los primeros y los últimos registros del período evaluado. Además, a trece pacientes se les indicó un cambio de prescripción: cinco de ellos cambiaron de simvastatina o pravastatina por una estatina más potente como la atorvastatina, seis pacientes cambiaron por una medicación menos potente, de atorvastatina o rosuvastatina a simvastatina, y dos pacientes cambiaron de atorvastatina a rosuvastatina. En todos los casos, las razones de estos cambios no fueron registradas en las historias clínicas.

En cuanto al análisis de los datos para el grupo de menores de 8 años, 22 niños recibieron inicialmente atorvastatina (2.5 a 40 mg/día), 5 recibieron simvastatina (5 a 10 mg/día) y 1 pravastatina (5mg/día). Dentro de este grupo, los pacientes tenían antecedentes médicos de importancia: 6 de ellos diagnosticados como síndrome de Allagile, 14 pacientes con trasplante de hígado o riñón, 4 niños con enfermedad renal y 7 con HF (2 de ellos de tipo homocigoto).

Al evaluar las dosis empleadas por kg de peso de 139 niños (a los cuales se les registró el peso en sus historias clínicas), las dosis prescriptas fueron de más de 0.5 mg/kg/día. Es así como 11 de ellos recibieron 1 mg/kg/día, y 4 niños recibieron más de 2 mg/kg/día. La mayor dosis registrada fue de 2.67 mg/kg/día, recibida por una niña menor de 4 años. Todos estos pacientes fueron medicados con atorvastatina o simvastatina, fármacos cuya dosis recomendada es de 1 mg/kg/día. En cuanto al análisis de las prescripciones concomitantes, los pacientes trasplantados fueron los más expuestos a la polimedicación. Estos últimos recibieron agentes inmunosupresores como la prednisolona, el tacrolimus, el sirolimus y la ciclosporina que aumentan las concentraciones plasmáticas de lípidos. Las estatinas prescriptas para estos casos fueron atorvastatina o simvastatina en lugar de pravastatina, que resultan más seguras debido a que no utilizan para su metabolización el sistema citocromo P450 3A4 (CIP3A4) en términos de interacción de drogas.

Discusión

El uso de estatinas en niños merece un amplio debate debido a que no existen aún estudios de largo plazo que pongan en evidencia su seguridad.

La cohorte de este estudio estuvo integrada principalmente por pacientes trasplantados; en este sentido, existe información de que las estatinas serían útiles en el trasplante cardíaco para evitar la enfermedad de la arteria coronaria injertada. Según esa investigación, 38 niños con transplante cardíaco que fueron tratados con atorvastatina en dosis de 0.2 ± 0.1 mg/kg/día tuvieron efectos beneficiosos en comparación con los casos control. Asimismo, en pacientes con enfermedad renal (trasplantados y con enfermedad renal crónica) el uso de estatinas podría ser de utilidad en la prevención de enfermedad cardiovascular en la vida adulta. Sin embargo, hay muy poca información de estos beneficios en la población pediátrica. Por otro lado, la terapia con estatinas debe tener en cuenta en estos pacientes la tasa de filtrado glomerular, ya que estos fármacos son excretados por el riñón.

En Australia, las autoridades sanitarias sólo aprobaron, hasta el momento, para su uso en niños a la fluvastatina y a la simvastatina (en niños mayores de 10 años) y la pravastatina (hasta 40 mg/día) a partir de los 8 años. Sin embargo, este estudio informó que la atorvastatina fue de primera elección con dosis de hasta 80 mg/día. Además, si se tiene en cuenta que muchos de los pacientes que incluyó esta revisión eran trasplantados y que habían recibido medicación concomitante, el uso de pravastatina y de rosuvastatina podría haber sido una mejor elección que la atorvastatina dado que estos fármacos no utilizan el sistema enzimático citocromo CIP3A4 para su metabolización, con lo cual la interacción con otras drogas como la ciclosporina, el tacrolimus y los fibratos es menos probable. Sin embargo, no hay datos suficientes para el uso de estas estatinas en niños.

Asimismo, los autores de este trabajo informaron que algunos pacientes recibieron dosis altas de estatinas y consideraron que para evitar la sobredosificación es necesario establecer una dosis por kilogramo de peso para el uso de estos fármacos.

Con respecto a los casos de HF de tipo heterocigoto, las directrices de tratamiento en Australia recomiendan, en primer lugar, un cambio de vida en cuanto a la dieta y el ejercicio físico, y sólo en aquellos casos en que el nivel de lípidos con estas medidas no se redujera, se iniciará tratamiento con estatinas. Sin embargo, esta auditoría detectó que los pacientes con HF fueron tratados con rosuvastatina, fármaco que las autoridades sanitarias australiananas no han aprobado aún para su uso en niños. Una revisión Cochrane actual sobre el uso de estatinas en niños con HF, identificó ocho ensayos clínicos y concluyó que estos fármacos fueron eficaces en la disminución de los valores de lípidos, con efectos adversos similares a los controles. Estas investigaciones incluyeron principalmente a niños mayores de 10 años, y las prescripciones fueron de dosis bajas (hasta 20 mg/día) de pravastatina o simvastatina. Otro estudio que formó parte de esa revisión tuvo una duración de 4.5 años e incluyó pacientes con HF de tipo heterocigoto; esos pacientes fueron tratados con pravastatina con dosis máximas de 40 mg/día. Dado que los individuos con HF tienen mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, la pravastatina sería la droga de primera elección en estos niños, hasta que otros estudios de larga duración evalúen otras estatinas. Asimismo, dada la importancia del colesterol en el desarrollo del cerebro, la pravastatina es un fármaco hidrófilo que no pasa la barrera hematoencefálica, mientras que la atorvastatina y la simvastatina sí lo hacen. Más aún, en el prospecto de seguridad de esta última se ha incluido la posibilidad de efectos en la función cognitiva cuando se la utiliza en dosis altas.

Los autores reconocen limitaciones en esta revisión; por ejemplo, los niveles de lípidos en sangre no fueron registrados en todas las historias clínicas, con lo cual, en algunos casos, la eficacia de los tratamientos no pudo ser evaluada. También, los efectos adversos no fueron registrados en todos los casos. Serán necesarios, entonces, estudios prospectivos que controlen la eficacia y seguridad de estos fármacos.

Conclusión

Éste es el primer estudio que analizó el uso de las estatinas en hospitales pediátricos de Australia. Los autores informaron que estos fármacos fueron indicados como tratamiento a niños trasplantados o con enfermedad renal. La atorvastatina fue la estatina más prescripta a pesar de la falta de investigaciones que avalen su uso a largo plazo.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Pediatría