El Tratamiento con Inhibidores de la Enzima Convertidora o con Bloqueantes de los Receptores de la Angiotensina Incrementa Considerablemente el Riesgo de Daño Renal Agudo después de la Cirugía Cardiovascular

• AUTOR : Arora P, Rajagopalam S, Lohr J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Preoperative Use of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors/Angiotensin Receptor Blockers is Associated with Increased Risk for Acute Kidney Injury after Cardiovascular Surgery
• CITA : Clinical Journal of the American Society of Nephrology 3(5):1266-1273, Sep 2008
• MICRO : Existe una asociación independiente entre el uso prolongado de inhibidores de la enzima convertidora o de los bloqueantes de los receptores de la angiotensina y el riesgo de aparición de daño renal agudo luego de la cirugía cardíaca. Aunque se requieren estudios prospectivos al respecto, la interrupción de estas drogas antes de la intervención podría disminuir la incidencia de daño renal.

Introducción

Aproximadamente el 30% de los pacientes sometidos a cirugía cardíaca presenta daño renal agudo (DRA), y el 1% debe ser sometido a diálisis. La aparición de DRA complica la evolución de los pacientes e incrementa el riesgo de mortalidad. Se han identificado factores previos a la intervención, relacionados con el procedimiento y posteriores a éste que influyen en el riesgo de esta complicación.

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) son muy utilizados en diversos grupos de pacientes. En aquellos con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), prolongan la supervivencia y retrasan la aparición de enfermedad renal. En cambio, podrían asociarse con aumento del riesgo de DRA especialmente en las situaciones clínicas en las que el mantenimiento de la filtración glomerular depende de la vasoconstricción arteriolar eferente, que se bloquea con los IECA y con los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA). El uso de cualquiera de estos dos grupos de fármacos se asoció con DRA en pacientes con diabetes, ICC, diarrea y vómitos.

En este trabajo, los autores evaluaron la posibilidad de que el tratamiento prolongado con IECA o ARA, antes de la cirugía cardíaca, incremente el riesgo de aparición de DRA en el posoperatorio.

Materiales y métodos

Los pacientes incluidos fueron operados en dos hospitales de atención terciaria de Nueva York. Se revisaron las historias clínicas de todos los individuos sometidos a una cirugía cardíaca entre 2001 y 2005. Se tuvieron en cuenta las características demográficas y las comorbilidades, entre ellas, la ICC, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la enfermedad vascular periférica, la enfermedad cerebrovascular, las neoplasias, las enfermedades hepatobiliares y gastrointestinales, la hipertensión, la diabetes, las enfermedades neurológicas y la depresión o psicosis. Se consideraron diversos parámetros relacionados con la cirugía, entre ellos, el tipo de intervención, la presión arterial, la utilización de vasopresores y el flujo urinario. Las variables posquirúrgicas evaluadas incluyeron la concentración sérica de creatinina, la presión arterial, la utilización de fluidos por vía intravenosa, el flujo urinario, la utilización de vasopresores y la necesidad de diálisis. También se consideró el uso de IECA, ARA y de antiinflamatorios no esteroides antes de la intervención. El DRA se definió con los criterios RIFLE modificados en estadio 1, 2 y 3 (elevación de la creatinina en un 50% a 200%, aumento entre un 200% y 300% e incremento en más de un 300% o a más de 4 mg/dl, respectivamente). El riesgo anestésico se consideró según las pautas de la American Society of Anesthesiologists (ASA): ASA 1, individuos sanos, hasta ASA 5, pacientes terminales sin posibilidad de sobrevivir sin la cirugía.

En el análisis estadístico, los pacientes se agruparon según la presencia o ausencia de DRA y según la categoría ASA (ASA 3 o más baja y ASA 4 y 5 debido al escaso número de sujetos en cada una de ellas). En las comparaciones del riesgo de DRA según las diversas variables (entre ellas, el uso de IECA o de ARA) se aplicó la prueba t y de χ2 o de Fisher. Debido a la naturaleza retrospectiva del estudio se construyó un modelo especial que incluyó la hipertensión y la hipotensión, ya que estas variables podían influir per se en la aparición de DRA. Se calcularon los odds ratio (OR) y el índice de predisposición; la supervivencia se estimó con las curvas de Kaplan-Meier.

Resultados

Se evaluaron 1 358 pacientes de más de 18 años sometidos a cirugía cardíaca entre 2001 y 2005 en dos hospitales. La edad promedio de los participantes fue de 65.9 años; el 85.6% era de raza blanca y el 79.2% era de sexo masculino. El 33.7% tenía diabetes, el 80% presentaba hipertensión, el 19.8% tenía ICC y el 17.8%, enfermedad pulmonar obstructiva crónica. El 52% de los pacientes estaba tratado -antes de la cirugía- con IECA o ARA. El 14% (n = 189) presentó DRA. A los 3 meses se dispuso de valores de la creatinina en 525 sujetos, 18% de los cuales presentaron criterios de DRA.

El uso de IECA antes de la intervención fue más común en los pacientes con diabetes, con riesgo ASA 4/5, hipertensión, ICC y enfermedad neurológica. No se registraron diferencias significativas en la edad y en la concentración basal de creatinina entre los pacientes tratados con IECA y los que no recibían estos fármacos. En los modelos de regresión logística, la presencia de ICC, diabetes e hipertensión se asoció con OR mayores para la utilización de los IECA.

En conjunto, el 40.2% de los pacientes presentó DRA. En el análisis de riesgo se consideraron los sujetos sin DRA (grupo A) y aquellos con esta enfermedad (grupo B). En el análisis de variables únicas, la mayor edad, la raza no blanca, la cirugía valvular combinada con la derivación coronaria con injerto (respecto de esta intervención sola), la categoría ASA 4/5 (respecto de la categoría 2 a 3), la presencia de diabetes, ICC o enfermedad neurológica al inicio, el uso de IECA o ARA y la cirugía de urgencia fueron factores preoperatorios predictores de DRA. Por otro lado, la hipotensión durante la cirugía, el uso de vasopresores y la hipotensión posquirúrgica fueron los factores intraquirúrgicos y posoperatorios asociados con el riesgo de DRA. El modelo de variables múltiples y el modelo de predisposición confirmaron la asociación significativa e independiente entre la utilización de IECA o ARA y el riesgo de DRA. El uso de IECA incrementó el riesgo de DRA en un 27.6%. El 4.4% de los pacientes con DRA, en comparación con el 1.6% de los participantes sin esta afección, falleció en el transcurso de los 90 días posteriores a la cirugía (hazard ratio ajustado: 2.4).

Discusión

En este estudio, la incidencia de DRA después de la cirugía cardíaca fue del 40.2%. En el análisis de variables únicas, varios factores, entre ellos, el uso de IECA y de ARA, aumentaron el riesgo de DRA.

Los IECA y los ARA son algunos de los fármacos más utilizados en los pacientes con ICC, diabetes y nefropatía no diabética. Si bien estos fármacos mejoran el flujo sanguíneo renal y el índice de excreción de sodio en la ICC, y disminuyen el índice de progresión del daño renal en los pacientes con insuficiencia renal crónica, en ciertas circunstancias pueden ocasionar el síndrome de «insuficiencia renal funcional» o hiperpotasemia. Habitualmente, esta forma de DRA aparece poco tiempo después de comenzado el tratamiento; sin embargo, también puede surgir meses o años más tarde.

La asociación entre el uso de IECA y la aparición de DRA después de la cirugía cardíaca ha sido muy discutida. A principios de la década del 90, los beneficios de los IECA en la ICC se extrapolaron a los pacientes sometidos a cirugía cardíaca, tratados en forma preventiva con IECA desde poco tiempo antes de la intervención. Sin embargo, el efecto puede ser muy diferente en los pacientes que reciben estos fármacos desde mucho tiempo atrás. De hecho, los resultados del presente estudio revelan una asociación significativa entre el uso prolongado de IECA o de ARA y el riesgo de aparición de DRA luego de la cirugía cardíaca. Aunque varios estudios evaluaron los factores que predicen el DRA, muchos de ellos no son modificables. La asociación observada en este estudio entre el tratamiento con IECA o ARA y la aparición de DRA persistió a pesar de la presencia de otros factores de riesgo. Más aun, los modelos que consideraron la presencia o ausencia de hipertensión basal, diabetes e ICC también sugirieron esta relación. Aunque todavía no existen datos definitivos en relación con el beneficio asociado con la interrupción de estos fármacos antes de la cirugía cardíaca, los datos de la presente investigación apoyan esta conducta.

Conclusiones

Los resultados de este estudio confirman una asociación independiente entre el uso prolongado de IECA o ARA y el riesgo de aparición de DRA, luego de la cirugía cardíaca. De todas formas, este punto deberá ser evaluado en el futuro mediante trabajos prospectivos y aleatorizados. Por el momento, debido a que incluso las elevaciones leves de los niveles de creatinina se asocian con aumento del riesgo de muerte en estos pacientes, sería oportuno considerar la interrupción del tratamiento antes de la intervención, concluyen los expertos.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología