El Tratamiento con Orlistat Permite Mantener la Reducción del Peso que se Logra con una Dieta Estricta

• AUTOR: Richelsen B, Tonstad S, Rissanen A y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Effect of Orlistat on Weight Regain and Cardiovascular Risk Factors Following a Very-Low-Energy Diet in Abdominally Obese Patients
• CITA: Diabetes Care 30(1):27-32, Ene 2007
• MICRO: Después de 8 semanas de una dieta con un muy bajo contenido energético, el tratamiento con orlistat ayuda a mantener el beneficio logrado y se asocia con una reducción importante del riesgo de aparición de diabetes tipo 2.

Introducción

Los factores que caracterizan el síndrome metabólico serían en gran parte responsables de la relación que existe entre la obesidad y sus complicaciones, entre ellas, la diabetes tipo 2 y la aterosclerosis prematura. El síndrome se asocia fuertemente con la obesidad abdominal.

El aumento de la actividad física y la pérdida de peso son pilares fundamentales para el tratamiento de los pacientes con síndrome metabólico. Sin embargo, es muy difícil sostener cualquiera de estos dos objetivos en forma prolongada.

El inhibidor de la lipasa -orlistat- se asocia con una pérdida más importante de peso, en comparación con la obtenida con los cambios en el estilo de vida. Más aun, los estudios demostraron una mejoría de la sensibilidad a la insulina y de la homeostasis para la glucosa tanto en los sujetos diabéticos como en los no diabéticos. Un estudio reciente (XENical in the Prevention of Diabetes in Obese Subjects [XENDOS]) reveló que la pérdida adicional del peso inducida por el orlistat disminuye el riesgo de aparición de diabetes tipo 2 en un 37% en los sujetos obesos.

Las dietas con un contenido calórico muy bajo (DCMB: 400 a 800 kcal/día) y con una elevada cantidad de proteínas podrían inducir una pérdida más importante del peso a corto plazo; no obstante, la persistencia en el tiempo de los efectos obtenidos a menudo es difícil.

En este estudio, los expertos analizaron el efecto del orlistat sobre la recuperación del peso a largo plazo, después de la pérdida ponderal asociada con una DCMB en pacientes con obesidad y con factores de riesgo metabólico. Uno de los objetivos de la investigación fue determinar si el orlistat, en combinación con los cambios en el estilo de vida, se asocia con un mayor beneficio a largo plazo, en comparación con las modificaciones en los hábitos. En el estudio, la pérdida del peso se logró con la DCMB; posteriormente los pacientes fueron asignados en forma aleatoria a orlistat o placebo durante 3 años. En el transcurso del estudio se analizaron los cambios en los factores de riesgo metabólico y la incidencia de diabetes tipo 2.

Diseño de la investigación y métodos

El estudio abarcó hombres y mujeres de 18 a 65 años con obesidad abdominal definida por un índice de masa corporal de 30 a 45 kg/m² y con una circunferencia de la cintura igual o superior a los 102 cm en los hombres y de 92 cm o más en las mujeres. Los participantes debían presentar uno o más factores de riesgo: hiperglucemia en ayunas (niveles de glucosa en plasma de 6.1 mmol/l o más), diabetes tipo 2 tratada con dieta o dislipidemia (colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad [HDLc] de 0.9 mmol/l o menos en los varones y de 1.1 mmol/l o más bajo en las mujeres y triglicéridos igual o por encima de los 2.0 mmol/l pero por debajo de los 10 mmol/l).

Los pacientes fueron reclutados en 9 clínicas de los países escandinavos. Un total de 383 individuos fueron asignados a la DCMB con 600 a 800 kcal/día por 8 semanas; durante este período fueron controlados semanalmente por especialistas en nutrición. Para que los sujetos ingresaran en la fase de investigación aleatorizada fue necesario que durante el período inicial presentaran una reducción del peso del 5% o mayor. Este objetivo fue logrado por 309 pacientes (80.7%); estos participantes fueron asignados a 3 años de tratamiento con orlistat (120 mg tres veces por día) o placebo. En el momento de la aleatorización, los pacientes fueron estratificados según el sexo, el centro del estudio y la pérdida de peso lograda con la DCMB.

Después de la intervención con la dieta, los pacientes fueron alentados a continuar con una dieta baja en calorías (con un déficit de 600 kcal por día); fueron controlados una vez por mes durante los primeros 18 meses y luego cada 3 meses. La cantidad de grasa debía representar alrededor del 30% del total de calorías; en especial debían limitar la incorporación de grasas saturadas e incrementar el consumo de frutas y de vegetales. También se los alentó a mantener actividad física regular. En los sujetos que presentaron un incremento en los niveles de la glucemia se inició el tratamiento con metformina; cuando los niveles de la hemoglobina glucosilada superaron el 10% a pesar de la terapia con 2 g diarios de metformina, el paciente pudo ser retirado de la investigación. Los enfermos recibieron medicación antihipertensiva a demanda; ocasionalmente también se pudieron utilizar estatinas. Doscientos sujetos completaron los 3 años de estudio.

El objetivo principal de análisis fue el efecto del orlistat para prevenir la recuperación del peso después de la pérdida inicial inducida por la dieta. Para ello se valoró la modificación en el peso corporal después de los 36 meses de tratamiento y el número de enfermos que lograron una pérdida del peso del 5% o mayor después de dicho período. Las modificaciones en la circunferencia de la cintura y en el perfil metabólico fueron variables secundarias de análisis. También se determinó el porcentaje de pacientes en quienes apareció diabetes durante la investigación. El análisis de todos los datos longitudinales se efectuó con análisis ANCOVA. El parámetro principal de evaluación -el índice de eficacia terapéutica- se valoró con la prueba de Cochran-Mantel-Haenszel.

Resultados

Un total de 383 individuos comenzaron la DCMB; los 309 pacientes (152 hombres y 157 mujeres) que lograron un descenso del peso del 5% o más después de 8 semanas ingresaron en la fase aleatorizada y a doble ciego, controlada con placebo. Los dos grupos fueron semejantes en términos de la edad y de las características antropométricas basales. El peso promedio inicial fue similar.

Los sujetos asignados al orlistat perdieron en promedio 14.3 kg durante las 8 semanas de la DCMB mientras que los del grupo placebo perdieron en la fase inicial 14.5 kg en promedio. Después de la fase de la dieta y hasta los 36 meses de la investigación, el aumento ponderal fue significativamente inferior en el grupo que recibió orlistat en comparación con los individuos del grupo placebo (4.6 kg respecto de 7.0 kg en promedio; p < 0.02). Desde el momento inicial (antes de la dieta, -2 meses) hasta el mes 36, la pérdida promedio del peso fue de 9.4 kg (8.3%) después de la terapia con orlistat en comparación con 7.2 kg (6.4%) después del placebo (p < 0.05). El índice de eficacia del tratamiento fue del 85% en el grupo de tratamiento activo y del 72% en el grupo placebo, después de un año (p < 0.001), y de 67% y 56%, en igual orden, a los 3 años (p < 0.05).

A los 3 años, la circunferencia de la cintura se redujo significativamente en el grupo asignado a orlistat (7.7 cm en comparación con 5.4 cm en el grupo placebo; p < 0.05). Entre los sujetos que completaron la investigación, el peso aumentó a los 3 años de la DCMB en 5.4 kg en el grupo de tratamiento activo y en 8.6 kg en el grupo placebo (p < 0.01). En el análisis por sexo, la pérdida de peso en las mujeres que recibieron orlistat fue significativamente mayor que la que se observó con el placebo (9.7 kg respecto de 6.3 kg; p < 0.02); la diferencia en los hombres fue inferior y no significativa (8.9 kg y 8.1 kg, respectivamente).

El contenido de grasas en la dieta se redujo en forma similar en los pacientes asignados a orlistat o al placebo. Todos los factores de riesgo mejoraron considerablemente después de la pérdida promedio de peso de 14 kg inducida por las 8 semanas de la DCMB. Luego se observó un aumento gradual en todos los factores de riesgo. En los individuos asignados a orlistat, las reducciones en la glucemia, en la insulinemia, en el péptido C y en la hemoglobina glucosilada tendieron a ser mayores que las que se detectaron en el grupo placebo; sin embargo, la diferencia no fue estadísticamente significativa para ninguno de los parámetros.

Después de la DCMB se comprobó una reducción sustancial del colesterol total (20%) y de la presión arterial. Sin embargo, a los 3 años no se registraron diferencias significativas entre los grupos en el colesterol total, en el colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad, en el HDLc o en los triglicéridos. Sin embargo, con excepción del HDLc, las restantes fracciones de lípidos se mantuvieron significativamente más bajas a los 3 años en los dos grupos de tratamiento, en comparación con los niveles de inicio. El número de enfermos que comenzaron el tratamiento con estatinas, metformina o antihipertensivos durante el estudio fue similar en los dos grupos.

En el 10.9% de los individuos del grupo placebo en comparación con el 5.2% de los sujetos asignados a orlistat se diagnosticó diabetes durante el estudio (p = 0.041). El 33.3% de los pacientes que recibieron orlistat y el 37.2% de los asignados a placebo debió abandonar la investigación en forma prematura. En ambos grupos, el 5% debió interrumpir el protocolo por efectos adversos. Las manifestaciones adversas más frecuentes entre los enfermos que recibieron orlistat respecto de los individuos asignados a placebo fueron las de índole gastrointestinal: se registraron heces aceitosas en el 23% y en el 2.5% de los casos, respectivamente, dolor abdominal en el 21.5% y en el 16%, en igual orden, y urgencia para la defecación en el 8.5% y 5% de los enfermos. El 88% de los pacientes que recibieron orlistat presentaron 1 o más efectos adversos gastrointestinales (en comparación con el 63% en el grupo placebo; p < 0.001). No se observaron diferencias significativas entre los grupos en la incidencia de efectos adversos graves.

Conclusiones

Los hallazgos de este estudio indican que el orlistat fue superior al placebo para mantener el peso luego de la pérdida inducida por la DCMB. Otro beneficio del orlistat fue la menor aparición de diabetes. La dieta se asoció con una pérdida sustancial del peso de alrededor de 14 kg en 8 semanas; este efecto se acompañó de una mejoría importante de todos los factores de riesgo metabólico. En opinión de los autores, los resultados ponen de manifiesto la importancia de la terapia intensiva, después que se logra el descenso del peso corporal con la dieta.

A diferencia de lo que se observó en diversos estudios previos con orlistat, el fármaco no se acompañó de efectos significativos sobre los parámetros lipídicos; tal vez esta diferencia obedezca a que en la presente investigación se permitió el uso de antidiabéticos, estatinas y antihipertensivos. Sin embargo, el número de individuos que recibió medicación adicional fue semejante en los dos grupos. También cabe la posibilidad de que el efecto del orlistat se diluyera parcialmente en virtud de los cambios tan marcados que se observaron con la dieta estricta. Si bien los efectos sobre los factores de riesgo atribuibles al orlistat fueron moderados, el tratamiento se asoció con una reducción importante del riesgo de diabetes. En conclusión, los resultados de la presente investigación sugieren que el tratamiento durante 3 años con orlistat disminuye la recuperación del peso, después de una dieta especial, en los sujetos con obesidad abdominal. Asimismo, los hallazgos revelan la importancia de la dieta en este contexto, añaden por último los autores.

Especialidad: Bibliografía