El Tratamiento con Psicofármacos puede Aumentar el Riesgo de Accidentes de Tránsito

• AUTOR : Dassanayake T, Michie P, Carter G, Jones A y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Effects of Benzodiazepines, Antidepressants and Opioids on Driving: A Systematic Review and Meta-Analysis of Epidemiological and Experimental Evidence
• CITA : Drug Safety 34(2):125-156, 2011
• MICRO : El tratamiento con agentes sedativos es muy frecuente en pacientes ambulatorios que continúan sus actividades cotidianas. Estas drogas pueden afectar el funcionamiento cognitivo y psicomotor y, en consecuencia, la capacidad para llevar a cabo ciertas actividades como conducir vehículos.

Introducción y objetivos

El objetivo de la presente revisión fue evaluar la información disponible acerca de la influencia del tratamiento con benzodiazepinas, antidepresivos y opioides sobre el riesgo de accidentes de tránsito (AT) y la capacidad para conducir.

Los autores combinaron información obtenida en estudios experimentales y epidemiológicos debido a que la consideración de un solo tipo de estudio no permite evaluar la relación causal entre el tratamiento y los AT. Mientras que el parámetro de interés en los estudios epidemiológicos son los accidentes, su naturaleza observacional no permite establecer causalidades. En cambio, los estudios sobre la responsabilidad de los accidentes incluyen la evaluación de la prevalencia de consumo de drogas en los conductores responsables de los AT. En cuanto a los estudios experimentales, si bien no suponen las limitaciones de los estudios epidemiológicos, su realización en un entorno controlado disminuye la validez.

Métodos

Se llevó a cabo una búsqueda sistemática de estudios publicados entre enero de 1966 y enero de 2010 mediante el empleo de las bases de datos PubMed y Embase. Los estudios epidemiológicos fueron de cohortes o de casos y controles e incluyeron la corroboración de la exposición a las drogas y de los AT resultantes. Los estudios experimentales consistieron en la administración de la droga a evaluar y en la aplicación de pruebas de manejo reales o simuladas. Los resultados de los estudios fueron evaluados en forma conjunta mediante un metanálisis. Se incluyeron 21 estudios epidemiológicos y 61 estudios experimentales. Los estudios epidemiológicos incluyeron 13 estudios de casos y controles y 8 estudios de cohortes.

Resultados

Estudios epidemiológicos

Benzodiazepinas. Las drogas evaluadas con mayor frecuencia fueron las benzodiazepinas. La asociación entre la exposición a estos fármacos y los AT fue evaluada en 8 estudios de casos y controles. Dado que en 2 de los estudios no se incluyó información sobre la exposición a las drogas y la cantidad de accidentes, no fue posible su inclusión en el metanálisis. El primero de estos estudios se llevó a cabo en conductores involucrados en AT expuestos o no a las benzodiazepinas. Los resultados indicaron una asociación entre dicha exposición y el aumento del riesgo de accidentes, con un odds ratio de 1.62. En el otro estudio se halló que la exposición a las benzodiazepinas quintuplicó el riesgo de accidentes. Los 6 estudios restantes fueron evaluados mediante una estrategia metanalítica a pesar de la heterogeneidad estadística. En este caso se halló una asociación significativa entre la exposición a las benzodiazepinas y el riesgo de accidentes. Concretamente, este riesgo fue un 59% mayor ante la exposición a estas drogas. El segundo metanálisis efectuado incluyó 3 estudios de cohortes sobre la relación entre el consumo de benzodiazepinas y los AT. En este caso se observó un aumento del 81% del riesgo de AT ante la exposición a las benzodiazepinas.

En 6 estudios de casos y controles se evaluó la asociación entre la exposición a las benzodiazepinas y la responsabilidad del paciente respecto del accidente de tránsito. Como resultado se observó una asociación significativa entre ambas variables. Concretamente, las benzodiazepinas se asociaron con un aumento del 41% de la responsabilidad por el accidente. Puede concluirse que el consumo de benzodiazepinas por parte de los conductores aumenta el riesgo de accidentes. No obstante, existen factores vinculados con el conductor y la droga administrada que pueden afectar esta asociación. Por ejemplo, el riesgo de AT sería menor si el paciente tratado con benzodiazepinas es anciano. En cambio, los pacientes más jóvenes se verían involucrados con mayor frecuencia en los accidentes. La clasificación de las benzodiazepinas según su efecto ansiolítico o hipnótico indicó un aumento del riesgo de accidentes ante el consumo de ambos tipos. No obstante, el efecto de los hipnóticos dependería en mayor medida de su vida media, ya que en general son ingeridos en horario vespertino. A propósito, en pacientes ancianos se observó que el aumento del riesgo de accidentes tiene lugar ante el empleo de benzodiazepinas de vida media prolongada. En otro estudio se halló que los pacientes que inician el tratamiento con agentes de vida media intermedia o prolongada tienen riesgo elevado de AT, a diferencia de aquellos tratados con agentes de vida media corta. De todos modos, en otros casos se observó un aumento del riesgo de accidentes aun ante el empleo de benzodiazepinas de vida media corta como el triazolam. En cuanto a la zopiclona y el zolpidem, los resultados de los estudios fueron heterogéneos. Tanto el tratamiento a corto como a largo plazo se asoció con aumento del riesgo de accidentes. Finalmente, tanto la dosis como la concentración plasmática elevadas de las benzodiazepinas se asociaron con mayor riesgo de AT.

Antidepresivos. En un estudio no se observó aumento del riesgo de AT ni de la responsabilidad asociada con éstos ante el tratamiento con antidepresivos. En este caso, los antidepresivos fueron estudiados en conjunto. En otro estudio se observó que los pacientes jóvenes tratados con antidepresivos tricíclicos o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina no presentan mayor riesgo de AT. En cambio, en otro estudio se observó un aumento significativo de este riesgo ante el tratamiento con antidepresivos sedativos o no sedativos. Finalmente, se informó que los ancianos presentan mayor riesgo de AT si son tratados con antidepresivos sedativos.

Opioides. El tratamiento con opioides se asoció con aumento del riesgo de AT en individuos jóvenes. La información respecto de los pacientes mayores de 65 años es heterogénea. Si bien se sugirió que el riesgo de accidentes aumenta durante el primer mes de tratamiento en pacientes que reciben tramadol, codeína o dihidrocodeína, también se halló la ausencia de asociación entre la detección de opioides en sangre y el riesgo o la culpabilidad vinculada con los AT.

Combinación de drogas y alcohol. La combinación de las benzodiazepinas y el alcohol aumentó el riesgo de accidentes y la culpabilidad por éstos en comparación con el consumo aislado de benzodiazepinas o alcohol. Esta combinación parece tener un efecto sinergístico acentuado aun en presencia de alcoholemias aceptables. También se informó que la combinación de psicofármacos aumenta el riesgo de accidentes en comparación con la monoterapia.

Estudios experimentales

La mayoría de los estudios experimentales fueron a doble ciego y controlados con placebo, generalmente efectuados en voluntarios sanos relativamente jóvenes. Luego de la administración de la droga en estudio, los participantes efectuaron pruebas de manejo destinadas a evaluar los efectos agudos, subagudos y subcrónicos del tratamiento. En la mayoría de los casos, las drogas fueron administradas por vía oral en dosis terapéuticas. En 49 de los estudios se efectuaron pruebas reales de manejo, en tanto que en los 21 estudios restantes se empleó un simulador.

Benzodiazepinas. En 49 estudios se evaluó el efecto del tratamiento con dosis terapéuticas de benzodiazepinas administradas por vía oral. Los ansiolíticos incluidos fueron diazepam, alprazolam, lorazepam, clobazam y medazepam. El cálculo de la desviación estándar de la posición lateral (DEPL) permitió apreciar el nivel de zigzagueo del vehículo. El tratamiento con 10 mg de diazepam generó un aumento agudo de la DEPL y del tiempo de reacción de frenado. No obstante, el empleo de dosis más bajas en forma repetida también generó una afectación significativa. El lorazepam también generó aumento significativo de la DEPL, aun luego de una y 2 semanas de tratamiento. Otros hallazgos vinculados con la administración de la droga fueron la prolongación del tiempo de reacción de frenado y la afectación para la realización de otras maniobras, como esquivar obstáculos o estacionar. El alprazolam afectó significativamente la DEPL aun al ser administrado en dosis de 1 mg o en formulaciones de liberación prolongada. En cuanto al clobazam, se detectó afectación luego de 6 días de tratamiento. Finalmente, el medazepam generó trastornos aun luego de 3 semanas de tratamiento.

En general, el efecto de los hipnóticos sobre la capacidad para conducir la mañana siguiente depende de su vida media. El flurazepam es un hipnótico de vida media prolongada cuyo empleo quintuplicaría el riesgo de AT. Este aumento sería de 3 a 4 veces para el flunitrazepam, otro agente de vida media prolongada. El nitrazepam también es un hipnótico de vida media prolongada. Su administración se asoció con un aumento del 170% de los AT luego de la primera semana de tratamiento. El temazepam tiene una vida media intermedia. En la mayoría de los estudios su empleo no afectó la capacidad para conducir, aunque en un estudio se informó un aumento del riesgo de AT principalmente durante las 4 primeras semanas de tratamiento. Otro hipnótico de vida media intermedia es el loprazolam, cuya administración afectó la capacidad para conducir. Esta afectación guardó relación con la dosis administrada. En cuanto a los hipnóticos de vida media corta, los resultados de los estudios son heterogéneos. Por ejemplo, en un estudio se observó que el triazolam no tiene efecto significativo la mañana siguiente a su administración, aunque también se informó un aumento del riesgo de accidentes en pacientes tratados con la droga. El midazolam tampoco afectaría significativamente el desempeño luego de 10 horas de la toma. La zopiclona aumentó la DEPL, la desviación de la posición lateral y la cantidad de colisiones, entre otros parámetros. Estos resultados permiten indicar que el riesgo de AT vinculados con el tratamiento con zopiclona es elevado a pesar de su vida media breve. El zolpidem también afectó los parámetros evaluados mediante un simulador de manejo ante la administración nocturna de 10 mg. No obstante, si se toma en la mitad de la noche, puede observarse un aumento del riesgo de accidentes. Finalmente, el zaleplón y la eszopiclona no tuvieron un efecto significativo sobre la capacidad de manejo o el tiempo de reacción de frenado, respectivamente.

Antidepresivos. El efecto de los antidepresivos sobre la capacidad para conducir vehículos se relacionaría con su potencial sedativo. La administración de dosis de 25 mg y 75 mg de amitriptilina generó aumento de la DEPL y afectó el tiempo de reacción de frenado. La imipramina, la doxepina y la mianserina también tuvieron efectos negativos. La continuidad del tratamiento con mianserina durante una a 2 semanas se asoció con la afectación significativa de la DEPL. Esto no se observó ante la continuidad del tratamiento con imipramina, doxepina, mirtazapina o amitriptilina. A largo plazo, la amitriptilina y la mirtazapina no generaron trastornos significativos. Respecto de los antidepresivos no sedativos como la paroxetina, la fluoxetina y la venlafaxina, se informó la ausencia de consecuencias de su administración sobre la habilidad para conducir vehículos. Más aún, la reboxetina mejoraría la capacidad de manejo.

Opioides. Mientras que la administración de una dosis de 50 mg de codeína tuvo consecuencias negativas, el tratamiento con oxicodona y paracetamol no afectó la capacidad para conducir en forma aguda. No obstante, los pacientes tratados con esta última formulación requirieron un mayor nivel de concentración para conducir con normalidad.

Combinación entre drogas y alcohol. La combinación entre el lormetazepam, el triazolam, el flurazepam y la amitriptilina con alcohol se asoció con un empeoramiento de la habilidad para conducir vehículos en comparación con lo observado ante el consumo de las drogas solamente. Por último, la combinación entre el diazepam y la amitriptilina o la mirtazapina se asoció con mayor afectación en comparación con la monoterapia con cualquiera de las drogas.

Discusión

De acuerdo con los resultados obtenidos, las benzodiazepinas no sólo aumentan el riesgo de AT sino que tienen un papel causativo. Este efecto es aun mayor si se combinan con otros agentes sedativos como el alcohol y ciertos antidepresivos. Sería útil advertir a los pacientes sobre las consecuencias del consumo de estos agentes en términos de habilidad para conducir. El hallazgo de una menor frecuencia de accidentes ante la administración de benzodiazepinas en pacientes ancianos puede deberse al consumo de dosis menores en comparación con los pacientes más jóvenes, entre otras cuestiones. No obstante, no existe información suficiente que permita obtener conclusiones fidedignas al respecto.

En cuanto a los ansiolíticos, su efecto negativo sobre la habilidad para conducir tendría lugar sin importar la vida media del agente en cuestión. Los resultados de estudios epidemiológicos indican un aumento significativo del riesgo de AT ante el tratamiento con diazepam, flurazepam, flunitrazepam, nitrazepam y zopiclona. En coincidencia, en estudios experimentales, estas drogas generaron una afectación significativa de la capacidad para conducir. Respecto del diazepam, existen numerosos estudios epidemiológicos y experimentales que demostraron que afecta la capacidad de manejo y aumenta el riesgo de accidentes.

Los profesionales podrían optar por no prescribir las drogas mencionadas en pacientes que conducen vehículos y, en su lugar, administrar agentes más seguros como el triazolam y el zolpidem. De todos modos, los pacientes deben ser advertidos sobre la posibilidad de afectación de la capacidad para conducir. Asimismo, el tratamiento debería administrarse durante un período breve. En caso de ansiedad y tratamiento con diazepam, se recomienda indicar a los pacientes que no conduzcan al menos durante las 4 primeras semanas. Es necesario contar con estudios sobre la seguridad de otros ansiolíticos.

La depresión en sí puede afectar la habilidad para conducir. A su vez, los antidepresivos interactúan con el cuadro clínico de diferentes formas e influyen sobre esta habilidad. Al inicio del tratamiento, los antidepresivos sedativos son los que generan más afectación. Con el correr del tiempo y la aparición del efecto antidepresivo, los pacientes pueden presentar tolerancia a los efectos sedativos, además de mejoría del cuadro clínico. De todos modos, la información disponible es limitada. De igual modo, no es posible obtener resultados concluyentes respecto del efecto de los opioides debido a la escasez de información, aunque se sugiere que aumentarían el riesgo de accidentes durante las primeras semanas de tratamiento.

Conclusión

El consumo de benzodiazepinas aumenta el riesgo de AT y la responsabilidad del conductor. Este riesgo es especialmente alto si las drogas se combinan con alcohol. En general, la vida media de los hipnóticos influye sobre el riesgo de accidentes asociado con su administración. En cambio, los ansiolíticos afectan la capacidad para conducir en forma independiente de su vida media. Los antidepresivos tricíclicos aumentarían el riesgo de accidentes al menos en la población anciana. Además, el tratamiento con antidepresivos sedativos generaría trastornos vinculados con la capacidad para conducir durante las primeras semanas de administración. Por último, los pacientes tratados con opioides tendrían un riesgo elevado de accidentes. Son necesarios estudios adicionales al respecto, concluyen los autores.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría