El Tratamiento con Sulfonilureas es el Más Indicado en Pacientes con Diabetes Tipo MODY y Mutaciones en HNF1A

• TITULO : El Tratamiento con Sulfonilureas es el Más Indicado en Pacientes con Diabetes Tipo MODY y Mutaciones en HNF1A
• AUTOR : Raile K, Schober E, Holl R
• TITULO ORIGINAL : Treatment of Young Patients With HNF1A Mutations (HNF1A-MODY)
• CITA : Diabetic Medicine 32(4): 526-530, Abr 2015
• MICRO : En esta investigación, los autores evaluaron los tratamientos con insulina, con fármacos orales y con cambios en el estilo de vida en pacientes con diabetes tipo HNF1A-MODY y observaron beneficios con el uso de sulfonilureas.

Introducción

La diabetes HNF1A-MODY es causada por la mutación heterocigota del gen que codifica para el factor de transcripción HNF1 alfa. Esto conduce a una disfunción progresiva de la secreción insulínica dependiente de glucosa. El factor HNF1 alfa interviene en una cascada de regulación celular, en conjunto con los factores HNF4 alfa, HNF6 y HNF1 beta. Sin embargo, este tipo de diabetes sólo explica el 4% de todos los casos de diabetes en sujetos menores de 18 años. Sin tratamiento, la diabetes tipo HNF1A-MODY conduce a una insuficiencia insulínica y a hiperglucemia, además de un alto riesgo de complicaciones de la microvasculatura y la macrovasculatura, asociadas con diabetes. Se ha propuesto el tratamiento con sulfonilureas en lugar de insulina en este grupo de pacientes. En trabajos anteriores se detectó que muchos pacientes con esta afección había sido incorrectamente tratados con insulina, al interpretarlos como casos de diabetes tipo I. La guía de consenso de la International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes/International Diabetes Federation (ISPAD/IDF) recomienda cambiar el tratamiento con insulina por uno con sulfonilureas en pacientes con diabetes de tipo HNF1A-MODY, una vez que el estudio molecular hubiera confirmado el diagnóstico. Sin embargo, ninguno de estos fármacos orales ha sido aprobado para su uso en niños o adolescentes, por lo que debe procederse con precaución. Los autores de la presente investigación evaluaron las líneas de tratamiento de pacientes con diagnóstico de diabetes tipo HNF1A-MODY y sus efectos.

Pacientes y métodos

Estudio, diseño y evaluación poblacional

Se analizaron las bases de datos de Alemania y Austria. Los miembros documentaron el tratamiento y los resultados de sus controles de diabetes, de manera prospectiva, utilizando el programa informático DPV. Dos veces al año, la información local recabada fue transmitida, con datos en forma anónima, para una verificación y análisis integrado. Los datos incongruentes fueron enviados nuevamente a sus respectivos centros para su validación y corrección. Participaron en el presente trabajo 169 centros de Alemania y Austria, dedicados a la diabetología. Se analizó información proveniente de 50 043 personas de estos centros. Se contactó nuevamente a cada centro en el que hubiera un caso positivo de HNF1A-MODY y se evaluó cada uno, siempre que fuera diagnosticado antes de los 18 años de edad. Se analizó en este grupo: la edad actual, la edad al diagnóstico, el control metabólico, la presencia de autoanticuerpos contra los islotes pancreáticos, la hiperglucemia y la presencia de complicaciones, como nefropatía y retinopatía. Se clasificó el tratamiento en tres grupos: con terapia insulínica, con medicación oral (sulfonilureas, meglitinidas, biguanidas) y con intervenciones dietarias y de estilo de vida. La investigación fue aprobada por el comité de ética de la Universidad de Ulm.

Análisis estadístico

Se utilizó el programa estadístico SAS, versión 9.3. Se consideró un valor de p inferior a 0.05 entre los grupos de tratamiento. Se utilizó la prueba de Wilcoxon para variables cuantitativas y la de chi al cuadrado para variables no paramétricas. En ocasiones, se utilizó el método de Bonferroni para ajustar el valor de p.

Resultados

Los autores identificaron 114 personas con diabetes de tipo HNF1A-MODY y se registraron 42 mutaciones diferentes de HNF1A. De éstas, 20 resultaron ser nóveles (sin descripción previa) y fueron predichas como causantes de enfermedad. No se encontraron diferencias con respecto a mutaciones previamente descritas, en cuanto al fenotipo clínico. Sobre un total de 114 personas, 86 fueron tratadas con medicación oral hipoglucemiante. De éstas, 34 (30%) todavía efectuaban tratamiento concomitante con insulina inyectable, 30 (27%) recibían sulfonilureas y 22 (19%) recibían meglitinida. Entre quienes recibían tratamiento oral, 14 de 30 en tratamiento con sulfonilureas y 9 de 22 en tratamiento con meglitinidas se encontraban en tratamiento adicional con insulina. Las 28 personas restantes (24%) tenían un control adecuado de la diabetes, aun con tratamiento dietario exclusivamente. Aunque las normativas mencionadas previamente recomiendan el tratamiento con sulfonilureas por vía oral en este grupo de pacientes, un tercio de éstos recibía tratamiento con insulina exclusivamente.

Los autores analizaron, además, el impacto del tratamiento según cada fármaco e informaron niveles aumentados de hemoglobina glucosilada en las personas tratadas con insulina, mientras que los niveles de lípidos, el índice de masa corporal y la presión sanguínea se mantuvieron similares entre los grupos. Además, no fueron detectadas complicaciones, como nefropatía o retinopatía diabética, en pacientes con diabetes de corta duración. Algunos individuos en tratamiento con insulina sola o en conjunto con otros fármacos, requirieron la ayuda de otras personas. Esto no fue observado en pacientes con tratamiento oral con sulfonilureas o meglitinidas solas.

Discusión

Debería sospecharse diabetes de tipo MODY en cualquier individuo con diabetes tipo 1 o tipo 2 con antecedentes familiares o características fenotípicas atípicas. La HNF1A-MODY es la diabetes monogénica más común entre los individuos con etiología no autoinmune.

Los autores de esta investigación detectaron 42 mutaciones de HNF1A, de las cuales 20 eran nóveles. Los modelos predictivos utilizados permitieron indicar que estas mutaciones eran potencialmente patogénicas.

Los pacientes deberían ser tratados con sulfonilureas tan pronto como sea realizado el diagnóstico molecular de mutación en HNF1A. Sin embargo, este fármaco no se encuentra aprobado para su utilización en personas menores de 18 años. A su vez, el 20% de los pacientes con HNF1A-MODY de esta investigación se encontraba bajo tratamiento con meglitinidas, la cual permite un correcto control de la glucemia posprandial, con bajo riesgo de aparición de hipoglucemias y sin aumento del riesgo de manifestación de complicaciones de la microvasculatura y la macrovasculatura, en comparación con otros fármacos.

En esta investigación se analizó la información de los 3 años previos en la base de datos DPV. Se detectó que un tercio de los pacientes recibían tratamiento con insulina exclusivamente, a pesar de la publicación de las normas de consenso de ISPAD en 2009.

Los portadores de mutaciones en HNF1A presentaron inicialmente una respuesta exacerbada en la liberación insulínica, secundaria a la administración de sulfonilureas, lo cual debe considerarse para actuar con precaución al iniciar el tratamiento con estos fármacos. La información actual parece indicar que las sulfonilureas y las meglitinidas son seguras y no presentan riesgos considerables de hipoglucemia, como sí se observan en personas en tratamiento con insulina sola o en combinación con sulfonilureas.

Aún se desconoce el mecanismo por el cual las sulfonilureas y las meglitinidas estimulan la secreción insulínica en pacientes con HND1A-MODY.

Conclusiones

Los autores de la presente investigación informaron que los fármacos por vía oral son más eficaces que la insulina en pacientes con manifestación pediátrica de HNF1A-MODY. El 40% de ellos permanecía recibiendo tratamiento con insulina sola. El tratamiento insulínico parece relacionarse con niveles elevados de hemoglobina glucosilada y mayor riesgo de hipoglucemia. El cambio de insulina a sulfonilureas debería realizarse tan pronto como se diagnostique una mutación en HNF1A. Sin embargo, estos fármacos no están autorizados en pacientes menores de 18 años de edad, por lo que debe procederse con precaución.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Endocrinología