El Tratamiento con Tiazidas o Bloqueantes Beta Adrenérgicos Deteriora la Función Sexual de los Pacientes Hipertensos

• AUTOR : Baumhäkel M, Schlimmer N, Bohm M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Cardiovascular Risk, Drugs and Erectile Function. A Systematic Analysis
• CITA : International Journal of Clinical Practice 65(3):289-298, Mar 2011
• MICRO : Se analizó la información disponible acerca del efecto de los distintos agentes antihipertensivos sobre la disfunción eréctil.

Introducción

Se define como disfunción eréctil (DE) la incapacidad para lograr o mantener una erección peniana suficiente para llevar a cabo una relación sexual satisfactoria. Se estima que afecta del 20% al 30% de la población masculina de los países occidentales y hasta un 75% en los pacientes de alto riesgo cardiovascular. Los estímulos sexuales son procesados por el sistema nervioso central, y retransmitidos hacia la médula espinal. La inervación no adrenérgica-no colinérgica en la pelvis estimula la liberación de óxido nítrico en los vasos sanguíneos, lo que dirige la irrigación hacia el pene. El ingreso de la sangre a los cuerpos cavernosos y esponjosos inicia la erección y evita que la sangre sea drenada por el sistema venoso, lo que permite mantener firme el pene. Los niveles locales de óxido nítrico son máximos al momento de la turgencia peniana, lo que requiere de la presencia de testosterona para mantener una concentración adecuada de la enzima óxido nítrico sintasa.

Se estimaba que los factores psicológicos eran la causa más frecuente de la DE; no obstante, cada vez se da más importancia a los trastornos endoteliales y cardiovasculares subyacentes. Incluso, se encontró una correlación entre estos factores y la edad en un estudio realizado en una población anciana. Se postuló que la disfunción endotelial es un factor común entre las enfermedades cardiovasculares y la DE, en especial la hipertensión arterial. Dada la extensa red capilar del pene, la DE suele ser un síntoma precoz de las alteraciones endoteliales y manifestarse antes que las complicaciones cardiovasculares, lo que ofrece una oportunidad para la prevención de estas últimas. Distintos medios de difusión científica han informado que el tratamiento farmacológico de las enfermedades cardiovasculares puede provocar DE, lo que deteriora la adhesión terapéutica.

El objetivo de este trabajo consistió en evaluar el impacto de estos agentes sobre la función eréctil.

Materiales y métodos

Dos investigadores realizaron una búsqueda bibliográfica de trabajos escritos en inglés en las bases de datos de Medline, Embase y Cochrane con las palabras clave disfunción eréctil e impotencia en combinación con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, angiotensina, beta bloqueantes, antagonistas de los canales de calcio y diuréticos, publicados hasta junio de 2010. Se excluyeron los estudios realizados en animales, las comunicaciones de casos clínicos, las cartas al editor, los trabajos que evaluaron drogas contra la DE y esquemas con drogas cardiovasculares combinadas. Además, se obtuvo información sobre la valoración de la erección peniana en forma directa o mediante encuestas validadas.

Resultados

Se encontraron 8 ensayos sobre los bloqueantes beta adrenérgicos (BbetaA), 5 sobre los inhibidores de la enzima convertidora (IECA) o bloqueantes de los receptores de angiotensina (BRA) y 1 sobre los diuréticos y el efecto sobre la función eréctil. No se hallaron trabajos sobre el efecto de los bloqueantes de los canales de calcio (BCC). La mayor parte de los trabajos se efectuó en pacientes hipertensos. En estos ensayos se demostró que sólo las tiazidas y los BbetaA, con la excepción del nebivolol, pueden deteriorar la función eréctil. El resto de los fármacos carece de efectos relevantes.

Discusión

Desde la década del 80, se asoció a los BbetaA con la DE. Sin embargo, esta información provenía de ensayos limitados en los que la función eréctil no fue valorada en forma objetiva. Luego, se demostró que el tratamiento de la hipertensión con carvedilol o atenolol disminuía el número de encuentros sexuales frente a quienes recibían un IECA o un BRA; empero, ésta es una medida indirecta de la DE. Resulta difícil analizar los distintos BbetaA debido a sus propiedades químicas. En un metanálisis que incluyó la información de 35 000 casos, se observó que estos fármacos incrementan el riesgo anual de presentar una disfunción sexual frente al placebo. En los ensayos prospectivos y aleatorizados, no se pudo demostrar que los BbetaA provocan DE. Los autores consideran que el incremento de la DE podía atribuirse a un sesgo psicológico que procede del hecho de que el paciente sabe que está recibiendo un fármaco. Se encontró que los individuos que conocían que la DE es un efecto adverso potencial de los BbetaA lo comunicaban con mayor frecuencia que aquellos que lo ignoraban; sin embargo, esto no fue evaluado mediante un cuestionario válido. Estos pacientes presentaron respuestas similares al sildenafil y al placebo, lo que confirmaría el origen psicológico de la DE.

El nebivolol es un fármaco BbetaA de tercera generación con propiedades vasodilatadoras mediadas por el óxido nítrico. Cuando se lo empleó para reemplazar otros BbetaA, se encontró que mejoraba la función eréctil en el 69% de los pacientes. Esto concuerda con un trabajo cruzado en el que se evaluó este fármaco frente al metoprolol, ya que éste disminuye la función sexual, si bien su eficacia antihipertensiva es similar. Esto fue atribuido al efecto vasodilatador del nebivolol. Se postuló que los BbetaA tienen un efecto directo sobre la presión de perfusión del pene debida a la pérdida del balance frente a la inervación alfa adrenérgica; no obstante, este hecho no pudo ser demostrado en los trabajos clínicos ni experimentales. También, se propuso que la disminución de las concentraciones de testosterona y hormona folículo estimulante podría ser responsable del deterioro de la función sexual. Los BbetaA, en especial los no selectivos, pueden deprimir las funciones de las células de Leydig y alterar los reflejos eréctiles. Se demostró que el nebivolol incrementa la síntesis de óxido nítrico en la aorta y los cuerpos cavernosos de los animales de experimentación, asociada con menor estrés oxidativo y producción de colágeno. De este modo, protege esta estructura de los cambios estructurales e incrementa la expresión de la enzima óxido nítrico sintasa.

También se comprobó que el uso de clortalidona es perjudicial para la función sexual en comparación con placebo. Existe poca información acerca de los efectos de los diuréticos, debido a que se suelen indicar en combinación con otros agentes; empero, éstos sugieren que su empleo se asocia con la DE moderada a grave. En un análisis multivariado se demostró que las tiazidas se vinculan con un incremento del riesgo de presentar DE, lo que no concuerda con los resultados del ensayo aleatorizado ONTARGET/TRANSCEND. Los autores comentan que, si bien las tiazidas podrían tener un efecto adverso, aún falta la información que lo avale, como también sobre otras clases de diuréticos.

Se propuso que la depleción de sodio podría incrementar la actividad alfa adrenérgica central de tipo 2, lo que disminuiría la función eréctil. Las tiazidas no modifican los niveles de hormonas vinculadas con la función sexual.

Con respecto a la espironolactona, se propuso que podría inhibir la síntesis de testosterona, como también competir por los receptores con la testosterona y la dihidrotestosterona. No obstante, se carece de estudios clínicos que avalen dichas hipótesis.

No existen trabajos que evalúen en forma adecuada la función sexual en pacientes que reciben BCC. Si bien en aquellos con hipertensión o enfermedad coronaria se observó que su uso se relaciona con la DE, en los trabajos que valoraron la función sexual de modo apropiado no pudo demostrarse efecto alguno de estos agentes. Se propuso que los BCC incrementan la frecuencia cardíaca y alteran la función endotelial, por lo que provocarían DE; sin embargo, esto no está probado mediante estudios experimentales. Se observó que el tratamiento con verapamilo, diltiazem o nifedipina in vitro disminuye la contracción de las células musculares lisas de los cuerpos cavernosos inducida por noradrenalina. Existe un solo trabajo en el que se valoró en forma adecuada la DE en pacientes que reciben tratamiento con IECA. Se encontró que estos fármacos no modifican el flujo circulatorio de los cuerpos cavernosos y que carecen de efectos sobre la función sexual.

En ensayos realizados en pacientes hipertensos con DE, se encontró que el valsartán incrementa la función eréctil, la satisfacción y la actividad sexual frente a otros antihipertensivos, incluso en los sujetos con síndrome metabólico. Si bien estos trabajos carecían de grupo control, el efecto fue confirmado por otros trabajos realizados en individuos hipertensos de alto riesgo cardiovascular. En un solo ensayo se encontró un efecto negativo de los BRA sobre la función sexual. La contractilidad de los cuerpos cavernosos está regulada por diferentes factores paracrinos, como la angiotensina II y el óxido nítrico. Se observó que la angiotensina II está aumentada durante la fase de detumescencia peniana en los sujetos con DE, que suprime la erección inducida por fármacos en los perros y que incrementa la expresión local de la fosfodiesterasa 5. En roedores, se demostró que los BRA tienen efectos beneficiosos sobre la DE, independientes de los cambios en la presión arterial, como la disminución de los cambios estructurales de los cuerpos cavernosos, el incremento de la función endotelial en los modelos de aterosclerosis y la reducción del estrés oxidativo. Se demostró que la angiotensina II incrementa la producción de especies reactivas de oxígeno en el endotelio vascular. En los ensayos clínicos, también se demostraron los efectos beneficiosos de los BRA. En un experimento realizado en células musculares provenientes del cuerpo cavernoso de los seres humanos se encontró que la bradiquinina induce relajación, lo que se opone a la acción de la angiotensina II. En un subanálisis de la información del trabajo ONTARGET/TRANSCEND, se observó que un IECA o bien los BRA, o ambos, son capaces de mejorar la DE por mecanismos vinculados con la inhibición de la degradación de la bradiquinina. Sin embargo, esto no concuerda con la información proveniente de otro ensayo en el que se evaluaron 1 549 casos y en los que no se observó efecto alguno de estos agentes.

Conclusiones

Los autores concluyen que sólo los tratamientos con tiazidas o BbetaA, con excepción del nebivolol, podrían provocar DE. Además, tanto los IECA como los BCC carecen de efectos, mientras que los BRA ejercerían una acción beneficiosa sobre la función eréctil. Además, consideran que el empeoramiento de la DE en un paciente de riesgo parece deberse más a la aterosclerosis que a los efectos de los fármacos. Finalmente, recomiendan que los médicos expliquen tanto el papel del compromiso vascular como los efectos de los fármacos sobre la función sexual.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica