El Tratamiento con Treprostinil es Util en Pacientes con Hipertensión Arterial Pulmonar

• AUTOR: Widlitz A, McDevitt S, Ward G, Krichman A
• TITULO ORIGINAL: Practical Aspects of Continuous Intravenous Treprostinil Therapy
• CITA: Critical Care Nurse 27(2):41-51, Abr 2007
• MICRO: Aunque la infusión intravenosa de treprostinil requiere considerar algunos aspectos prácticos muy importantes, el tratamiento es bien tolerado por la mayoría de los pacientes y pueden llevar una vida relativamente normal.

Introducción

La internación es común en pacientes con hipertensión arterial pulmonar (HAP) y obedece a diversos motivos, entre ellos, la necesidad de administrar fármacos por vía parenteral o la aparición de complicaciones, más comúnmente insuficiencia cardíaca o infecciones. El treprostinil es un nuevo agente disponible para el tratamiento intravenoso de la HAP. En este artículo, los autores resumen su experiencia con esta modalidad de terapia.

Epidemiología

La HAP es una enfermedad progresiva caracterizada por aumento de la presión en arteria pulmonar y por mayor resistencia en el lecho vascular pulmonar. Puede ocasionar insuficiencia cardíaca derecha y muerte. La HAP idiopática (HAPI, antes denominada primaria) incluye un grupo diverso de trastornos. Se estima que la incidencia de HAP en la población general es de 1 a 2 casos por millón de personas. Se han descrito casos de HAPI en familias de todo el mundo, aunque la prevalencia de este tipo de HAP todavía no se conoce con exactitud, probablemente sea del 6% a 15%. La HAP aparece en el 2% a 4% de los pacientes con hipertensión portal y en el 0.1% a 0.6% de los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. La frecuencia de HAP en sujetos con enfermedades del tejido conectivo es muy variable, por ejemplo, se observa en un 2% a 35% de los pacientes con esclerodermia. En sujetos con esclerodermia localizada (síndrome CREST), la frecuencia sería mucho mayor, aproximadamente de un 50%. En el 23% a 53% de los pacientes con enfermedad mixta del tejido conectivo y en el 1% a 14% de aquellos con lupus eritematoso sistémico puede aparecer HAP.

Fisiopatología

Las alteraciones en las arteriolas pulmonares caracterizan a la HAP, cualquiera sea su etiología. Las manifestaciones histológicas características de la enfermedad incluyen hipertrofia de la media, proliferación de las células de la íntima, fibrosis laminar concéntrica y lesiones trombóticas y plexiformes. Estas lesiones obedecen, en parte, a la producción excesiva de endotelina 1 y de tromboxano y a la menor síntesis de prostaciclina y óxido nítrico. En condiciones fisiológicas existe un equilibrio perfecto entre las sustancias vasoconstrictoras y vasodilatadoras; este equilibrio es afectado en la HAP.

Tratamiento médico

La anticoagulación, la digoxina, los diuréticos, el aporte de oxígeno y los bloqueantes de los canales de calcio en dosis elevadas -en la minoría de pacientes con mayor reactividad vascular- representan la terapia convencional de la HAP. Por su parte, el epoprostenol por vía intravenosa mejora la capacidad para el ejercicio, el estado hemodinámico y la supervivencia en pacientes con HAPI y en la HAP asociada con esclerodermia.

No obstante, la administración intravenosa continua de epoprostenol se asocia con riesgos considerables; el tratamiento se complica porque el agente es inestable a pH neutro y a temperatura ambiente y porque su vida media es de sólo 3 a 6 minutos. Además, el uso prolongado de catéteres centrales eleva considerablemente el riesgo de sepsis y de tromboembolismo. El treprostinil es un análogo de la prostaciclina con actividad antiagregante plaquetaria y vasodilatadora, similar a la del epoprostenol. Sin embargo, tiene mejor perfil de tolerancia en comparación con este último. La Food and Drug Administration aprobó el treprostinil para el tratamiento de pacientes con HAP con clase funcional II, III o IV de la New York Heart Association. El tratamiento continuo por vía subcutánea mejora la capacidad para el ejercicio y la supervivencia. El dolor en el sitio de la inyección y las reacciones cutáneas localizadas son los efectos adversos más comunes.

El treprostinil también es apto para infusión; tiene la ventaja de ser estable a temperatura ambiente y tener una vida media de 4.5 horas, por lo que la infusión puede realizarse cada 48 horas.

Farmacología del treprostinil

Es un análogo de la prostaciclina que causa vasodilatación del lecho vascular pulmonar y sistémico; además, tiene actividad antiagregante plaquetaria. No tiene efecto inotrópico ni sobre el sistema nervioso autonómico; tampoco afecta la mecánica respiratoria. El estado de equilibrio se logra aproximadamente 10 horas después de la administración. La eliminación del fármaco es en 2 fases, con una vida media de eliminación de 4.5 horas y una vida media de distribución de 40 minutos.

La mayor parte de la droga se metaboliza en el hígado; menos del 5% se elimina sin cambios por orina. En pacientes con insuficiencia hepática la dosis debe ser ajustada; en cambio, la reducción de la dosis no es necesaria en pacientes con daño renal.

El fármaco se puede diluir en solución fisiológica o en agua estéril. Para su uso por vía intravenosa se utiliza un catéter venoso central y una bomba de infusión especial (CADD-1 Legacy). El índice óptimo de infusión es de 45 ml por día, a intervalos de 48 horas. El treprostinil tiene un costo semejante al del epoprostenol.

Farmacocinética

La farmacocinética del treprostinil por vía subcutánea o intravenosa es semejante. La vida media de eliminación es de 4.4 horas luego de la infusión y de 4.6 horas cuando se lo administra por vía subcutánea.

Hallazgos clínicos

Un estudio prospectivo no controlado de 12 semanas abarcó 47 sujetos con HAP y clase funcional II a IV. La administración de treprostinil por vía intravenosa mejoró la capacidad para el ejercicio, el puntaje en la escala de disnea Borg, la capacidad funcional y los parámetros hemodinámicos. Los efectos adversos fueron semejantes a los observados con otros análogos de prostaciclinas: cefalea, dolor mandibular, dolor de piernas y diarrea. Si bien la eficacia del treprostinil por vía intravenosa es similar a la del epoprostenol, el primero es más fácil de preparar.

Consideraciones de enfermería

El correcto entrenamiento de los enfermeros a cargo del paciente es esencial para garantizar los resultados y para mejorar la calidad de vida y la evolución del paciente.

Los profesionales deben conocer muy bien las manifestaciones clínicas de la HAP y saber controlar los efectos adversos y cuidar la vía de acceso. Un equipo multidisciplinario y la participación de la familia del paciente son aspectos que sin duda mejoran los resultados de la terapia. El fármaco puede infundirse por una vía periférica hasta que se disponga de un catéter central; debe mantenerse un catéter periférico individual porque el treprostinil no puede administrarse con otros fármacos y porque la terapia no puede interrumpirse en ningún momento por la posibilidad de hipertensión pulmonar de rebote. Los parámetros hemodinámicos deben ser controlados en forma continua durante el tratamiento del paciente internado.

Valoración clínica

Las manifestaciones clínicas deben ser cuidadosamente evaluadas antes de iniciar cualquier tratamiento para la HAP. La disnea con el ejercicio es uno de los síntomas más frecuentes; los pacientes deben ser indagados específicamente en este sentido, dado que es importante saber si la disnea aparece con esfuerzos mínimos, moderados o importantes. La fatiga puede reflejar un volumen minuto anormal.

Las palpitaciones y el malestar precordial también son comunes en estos pacientes. Pueden referir episodios intermitentes de molestias subesternales, con ejercicio o sin él. El dolor torácico por lo general obedece a la isquemia del ventrículo derecho. Los mareos (presíncope) o el síncope aparecen en pacientes con estadio avanzado de la enfermedad; este último se produce cuando el aumento en la presión en la arteria pulmonar compromete el volumen minuto. Debe evaluarse la presencia, la intensidad y la localización del edema periférico y debe quedar registrada la adhesión del paciente a otros tratamientos (ingesta de líquidos y de sodio, diuréticos). También debe evaluarse la presencia de ascitis o de distensión abdominal.

La combinación de estas manifestaciones permite asignar al paciente a una de las clases funcionales (I a IV) propuestas inicialmente por la Organización Mundial de la Salud y modificadas con posterioridad por la New York Heart Association.

Recomendaciones de dosificación en pacientes que inician el tratamiento con treprostinil

La infusión debe comenzarse con 2 a 4 ng/kg/minuto, con controles periódicos de los signos vitales, especialmente de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial. Los pacientes deben ser educados para que refieran de inmediato cualquier cambio en la sintomatología o los posibles eventos adversos asociados con la terapia. Siempre que sea posible, la dosis debe incrementarse cada día en 2 a 4 ng/kg/minuto de manera que en el momento del alta la dosis sea de 10 a 12 ng/kg/minuto. En general, los pacientes permanecen internados 2 a 3 días. La dosificación debe ser individualizada en función de la gravedad, las manifestaciones clínicas y los efectos adversos.

Pacientes internados para pasar del epoprostenol por vía intravenosa al treprostinil

Esta transición puede realizarse de varias formas; el profesional es quien determina la modalidad. Una de ellas conlleva la reducción de un 10% por hora en la dosis de epoprostenol con aumento simultáneo del 5% a 10% en la dosis del treprostinil. El objetivo es que la dosis final de este último sea igual o superior a la del epoprostenol. Durante esta fase de transición, cualquier síntoma o signo de HAP debe ser tratado con un incremento de la dosis del treprostinil; cuando aparecen efectos adversos se reduce la dosis del epoprostenol. El objetivo consiste en que, en el momento del alta, la dosis de treprostinil sea 10% a 50% mayor que la del epoprostenol.

Control de los pacientes luego del alta

Después del alta, la dosis de treprostinil debe aumentarse en promedio en 1 ng/kg/minuto cada día en todos los casos (después de la terapia con epoprostenol o en los que reciben por primera vez un análogo de prostaciclina).

Efectos adversos

La dosis objetivo es la máxima tolerada por el paciente. Se desconoce el origen de las manifestaciones secundarias. Debe evaluarse la frecuencia, duración, intensidad, ubicación y los factores que pueden exacerbar los efectos adversos. Además debe establecerse la relación entre estas manifestaciones y la dosis. Cada paciente debe ser tratado en forma individual, dado que en términos de tolerancia existen diferencias importantes de un sujeto a otro; no existe regla general alguna que sea aplicable a todos los casos. En opinión de las autoras, los pacientes deben ser controlados semanalmente (cuando es el primer tratamiento con un análogo de prostaciclina) o a intervalos mayores (en los casos que recibieron previamente epoprostenol).

Tratamiento

La cefalea es un efecto adverso común del tratamiento con treprostinil; en algunos pacientes se relaciona con el aumento de la dosis. Los analgésicos convencionales son útiles para aliviar este tipo de dolor; en ocasiones, los pacientes requieren agentes narcóticos. El ibuprofeno debería evitarse en los sujetos que reciben anticoagulantes por vía oral.

El dolor de mandíbula suele ser menos intenso que el que aparece en pacientes tratados con epoprostenol; se recomienda a los individuos que comiencen a masticar levemente; por lo general, no representa un motivo para reducir la dosis. Las náuseas y la anorexia también son menos comunes que en el contexto del tratamiento con epoprostenol y afectan considerablemente la calidad de vida de los pacientes en los que es esencial un ingreso calórico adecuado. Los vómitos pueden ocasionar hipertensión pulmonar por un mecanismo vagal. Estos síntomas se tratan con la reducción de la dosis y en ocasiones con antieméticos. Algunos consejos nutricionales son útiles para disminuir la sintomatología.

La diarrea es un efecto adverso frecuente en sujetos tratados con análogos de la prostacilina; puede utilizarse loperamida en dosis máxima de 16 mg por día. Cuando el cuadro no mejora, puede ser necesario reducir la dosis del treprostinil. El dolor de pie y pierna puede aparecer al principio de la terapia o en relación con el aumento de la dosis, en cuyo caso está indicada su reducción. Algunos pacientes responden a los analgésicos comunes o a fármacos que se utilizan en el tratamiento del dolor neuropático (gabapentina). El enrojecimiento cutáneo es un efecto habitualmente leve y tolerable.

Guías de enfermería

Los enfermeros que asisten a pacientes con HAP deben conocer muy bien el protocolo de tratamiento de las infecciones del catéter; a veces se deben tomar muestras de éste y hemocultivos para el estudio microbiológico. Cuando hay ruptura del catéter o alguna complicación que obstaculiza el correcto tratamiento, el paciente debe consultar de inmediato. Transitoriamente puede ser necesaria la infusión de la medicación a través de un catéter periférico, ya que nunca puede interrumpirse la terapia de manera abrupta porque los síntomas pueden reaparecer y comprometer la vida del paciente.

Todos los pacientes con HAP deben ser educados en términos de hábitos de vida, entre ellos, dieta balanceada para mantener el peso corporal, dejar de fumar y realizar actividad física moderada. La ansiedad, la depresión y el estrés deben ser correctamente tratados. Todas las personas a cargo del paciente deben conocer con precisión los aspectos relacionados con la correcta administración del treprostinil.

Conclusión

El tratamiento con treprostinil, a pesar de ser complejo, es eficaz en pacientes con HAP. Cuando se toman los recaudos necesarios, el paciente puede llevar una vida relativamente normal.

Especialidad: Bibliografía