El Tratamiento de las Arritmias Cardíacas Durante el Embarazo

• AUTOR: Gómez Flores JR, Márquez MF
• TITULO ORIGINAL: Arritmias en el Embarazo ¿Cómo y Cuándo Tratar?
• CITA: Archivos de Cardiología de México 77(2):24-31, Abr 2007
• MICRO: El embarazo puede favorecer la aparición de arritmias cardíacas que no se presentaban antes. La evaluación invasiva es complicada y para su tratamiento se requieren consideraciones especiales.

Introducción

Las alteraciones del ritmo cardíaco se pueden dividir en bradiarritmias -las bradicardias y los trastornos de la conducción auriculoventricular- y las taquiarritmias, que se pueden manifestar por primera vez o exacerbar durante el embarazo. El espectro clínico es amplio, ya que abarca desde cuadros asintomáticos hasta potencialmente fatales. Las arritmias pueden ser de novo o exacerbarse por la gestación, situación que pone en riesgo la salud materno-fetal, en especial durante el trabajo de parto y el parto.

El embarazo incrementa la incidencia de diversas arritmias, la evaluación invasiva es complicada y para su tratamiento se requieren consideraciones especiales. El diagnóstico y el tratamiento de las bradiarritmias son similares al de las mujeres no embarazadas. En este estudio se hizo hincapié en el manejo agudo de las taquiarritmias que aparecen durante el embarazo.

El embarazo se considera un estado «proarrítmico», secundario a los factores hemodinámicos, los efectos electrofisiológicos hormonales, los cambios en el tono autonómico, a la hipocalemia leve que aparece en este período y a la enfermedad cardíaca subyacente. Los cambios hemodinámicos están representados por el aumento del volumen plasmático y del gasto cardíaco secundario al incremento en el volumen minuto y, en etapas avanzadas, al aumento en la frecuencia cardíaca; también el descenso de la presión arterial, secundaria a la disminución en las resistencias vasculares periféricas, y las modificaciones en el metabolismo de los fármacos, debido al aumento en el volumen intravascular, el descenso en la concentración de proteínas plasmáticas, el aumento en el flujo sanguíneo renal y el incremento en el metabolismo hepático. Por lo tanto, el uso de antiarrítmicos supone un riesgo para la madre y el feto, por lo que siempre es necesario justificar su uso. En general, se prefiere evitar el uso crónico de antiarrítmicos en las mujeres embarazadas, en especial durante las 8 primeras semanas de embriogénesis. Tampoco son recomendables en el segundo y tercer trimestre, dado que se han descrito casos de retraso del crecimiento intrauterino.

La evaluación inicial debe identificar cualquier enfermedad subyacente, en especial las de origen cardiovascular, y reconocer y corregir las causas potencialmente reversibles, como los trastornos electrolíticos, el hipertiroidismo, la ingesta aguda de alcohol, cafeína, tabaco, el estrés, las infecciones y el uso de fármacos simpaticomiméticos.

Cambios electrocardiográficos durante el embarazo

Las mujeres embarazadas presentan cambios fisiológicos propios de la gestación. Se observa incremento de la frecuencia cardíaca en reposo de aproximadamente 10 latidos por minuto, que puede derivar en la disminución en los intervalos PR, QRS y QT, que en general no cambia la amplitud de la onda P, del complejo QRS y de la onda T.

El eje eléctrico puede presentar modificaciones, representadas por la rotación hacia la izquierda, debido al crecimiento del útero grávido. Las extrasístoles auriculares y ventriculares también son comunes durante este período.

Taquiarritmias en el embarazo

La mayoría de los estudios sugiere que durante la gestación existe alta probabilidad de taquicardias paroxísticas supraventriculares de reciente comienzo (34%), así como exacerbaciones (29%). Las manifestaciones clínicas no varían respecto de las mujeres no embarazadas e incluyen la presencia de síntomas como mareos, palpitaciones y episodios sincopales.

La arritmia más descrita como hallazgo prenatal o durante la valoración de palpitaciones en las mujeres embarazadas son las extrasístoles ventriculares o supraventriculares, que se caracterizan por la percepción de un «vuelco en el corazón», en ocasiones acompañada por una pausa posterior. Las extrasístoles ventriculares o supraventriculares aisladas, aun en formas complejas, en general tienen curso benigno y no requieren tratamiento, incluso en pacientes con cardiopatía estructural. Cuando son de corta duración, las taquicardias auriculares son bien toleradas y no requieren tratamiento médico; sin embargo, cuando se presentan en forma sostenida, la paciente requerirá farmacoterapia.

Las taquicardias paroxísticas supraventriculares de reciente comienzo, así como las exacerbaciones de las preexistentes, se presentan en forma aguda y sostenida. Se consideran dos mecanismos: las taquicardias por reentrada intranodal y las taquicardias por reentrada AV. Se caracterizan por la presencia de palpitaciones paroxísticas, de duración variable y de inicio y final súbito. En general, las características electrocardiográficas de estas taquicardias incluyen intervalo QRS angosto (< 12 ms), conducción auriculoventricular 1:1 e intervalos R-R regulares.

Otro tipo de taquiarritmias menos frecuentes, con complejos QRS angostos pero irregulares, son la fibrilación auricular y el flutter. Cuando están presentes se deberá sospechar la presencia de cardiopatía valvular o congénita, tirotoxicosis y de alteraciones electrolíticas. Para controlar la frecuencia se utilizan los beta bloqueantes solos o en combinación con digoxina en lugar de los antiarrítmicos.

Las arritmias ventriculares son menos frecuentes y se describen en mujeres con cardiopatías subyacentes. La taquicardia ventricular se caracteriza por la presencia de palpitaciones rápidas, regulares, que pueden llegar al síncope y que están relacionadas con complejos QRS anchos (> 120 ms) y disociación AV. El tratamiento es igual al de la mujer no embarazada y estará enfocado en terminar con la taquiarritmia ventricular o disminuir la frecuencia ventricular para evitar, en lo posible, el deterioro hemodinámico. Se efectuará un tratamiento más específico en determinadas pacientes con algún tipo de taquiarritmia.

Tratamiento no farmacológico de las taquiarritmias agudas

Las maniobras vagales (masaje del seno carotídeo, maniobra de Valsalva, inducción de reflejo nauseoso e inmersión facial en agua fría) representan las estrategias terapéuticas principales. Son bien toleradas y deben ser el primer paso en el tratamiento de las taquicardias sin compromiso hemodinámico (presión arterial normal), tanto con QRS normal como con QRS ancho. Durante estas maniobras, el electrocardiograma también puede ayudar al diagnóstico diferencial.

La cardioversión eléctrica se utiliza en casos refractarios al tratamiento farmacológico o que cursen con inestabilidad hemodinámica. Se ha empleado en forma segura durante todas las etapas del embarazo, ya sea de manera electiva o como tratamiento de urgencia, tanto para taquiarritmias supraventriculares como ventriculares. No obstante, se recomienda la evaluación fetal durante ésta, ya que se han descrito arritmias fetales transitorias de manera anecdótica.

En los casos poco frecuentes y excepcionales en los que sea necesaria la reanimación cardiopulmonar, ésta se debe realizar de acuerdo con las normas ya establecidas. Se recomienda realizar una cesárea de urgencia sólo en los embarazos con fetos mayores de 25 semanas de gestación.

Tratamiento farmacológico de las taquiarritmias

Ningún antiarrítmico es completamente seguro durante el embarazo. El tratamiento farmacológico, si es posible, debe evitarse en el primer trimestre y los fármacos con un margen de seguridad más amplio deberán considerarse de primera línea.

La fibrilación, el flutter y las taquicardias auriculares

En mujeres embarazadas con taquiarritmias auriculares, el objetivo del tratamiento reside en la conversión a ritmo sinusal o el control de la frecuencia ventricular con un beta bloqueante cardioselectivo o digoxina.

Taquicardias paroxísticas supraventriculares por reentrada intranodal o por vía accesoria

Después de emplear las maniobras vagales (que, en estos casos, pueden terminar con la arritmia) se pueden administrar antiarrítmicos por vía intravenosa. La adenosina es el fármaco de primera elección (6 mg a 12 mg en bolo por vía intravenosa) que, por su vida media tan corta (20 segundos), se considera que no determina riesgo alguno para la madre o el feto.

Taquicardia ventricular

Cuando se acompaña de compromiso hemodinámico se debe realizar cardioversión eléctrica. En caso contrario, se puede utilizar lidocaína (antiarrítmico de clase IB, en dosis de 1 mg/kg), que no se ha relacionado con efectos teratogénicos. Sin embargo, se sugiere no administrar en casos de trabajo de parto prolongado y cuando se sospecha sufrimiento fetal. La amiodarona (en una dosis inicial de 15 mg/kg por vía intravenosa) se reserva para arritmias que no respondan a otras drogas por su elevado riesgo de efectos adversos y teratogenicidad.

Conclusión

El embarazo puede favorecer la presencia de arritmias cardíacas que no se presentaban antes en mujeres sanas y los factores que pueden predisponer a la presencia de arritmias en la gestación y durante el trabajo de parto y el parto se atribuyen a los efectos electrofisiológicos cardíacos directos de las hormonas.

En general, los fármacos antiarrítmicos parecen ser seguros durante la gestación, aunque las excepciones son la amiodarona y la fenitoína (riesgo elevado de efectos adversos y teratogenicidad), así como los antagonistas de los canales del calcio (riesgo moderado de efectos adversos del verapamilo y del diltiazem). Además, se han utilizado antiarrítmicos en el período de lactancia con seguridad relativa, con la salvedad que se desconoce el efecto de la tocainida, la propafenona y la adenosina durante esta etapa.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Ginecología